Sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları ve katılım payı, malî ve çeşitli hükümler

5510 sayılı Kanun'un 67. maddesi, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilmesi için aranan koşulları düzenler; bu koşullar arasında prim ödeme gün sayısı, borç durumu, kimlik doğrulama yükümlülüğü, sigortalılığın devam ettiği ya da sona erdiği hallerde tanınan süreler ve ücretsiz izin halleri yer alır. Madde, genel sağlık sigortalısı sayılan kişiler ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler bakımından uygulanır. Maddenin düzenlemediği konular arasında sağlık hizmetlerinin kapsamı (m.63), katılım payı (m.69), sevk zinciri (m.70), hizmet bedelleri (m.72) ve genel sağlık sigortalılığının kimlere ait olduğu (m.60) bulunur. Ayrıca genel sağlık sigortası primlerinin tahsili ve yersiz ödemelerin geri alınması (m.96) ile bu maddeye bağlı yönetmelik usul ve esasları da bu maddenin kapsamı dışındadır.

Sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları: hangi kavramlar bilinmeli?

Prim ödeme gün sayısı

Sağlık hizmeti sunucusuna başvuru tarihinden önceki son bir yıl içinde genel sağlık sigortası primi ödenmiş olarak sayılan günlerin toplamıdır. Ödenen gün sayısı bu hesapta esas alınır.

Tecil ve taksitlendirme

6183 sayılı Kanunun 48. maddesine göre amme alacağının ertelenmesi veya taksitlendirilmesi işlemidir. Bu kapsamda devam eden prim borçları, başvuru tarihinde 60 günden fazla borç sayılmaz.

Biyometrik kimlik doğrulaması

Sağlık hizmeti sunucusuna başvuruda kişinin kimliğinin biyometrik yöntemle teyit edilmesidir. Madde, nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından verilen resimli sağlık kartından birinin gösterilmesini de bu yöntemin alternatifi olarak sayar.

Zorunlu sigortalılığın sona ermesi

60. maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalının zorunlu sigortalılık niteliğini yitirmesidir. Bu tarihten itibaren maddede öngörülen ek süreler başlar.

Acil hal

Kimlik doğrulaması ve bazı prim şartları bakımından ayrık tutulan, hemen müdahale gerektiren durumdur. Kimlik doğrulaması acil halin sona ermesinden sonra yapılır.

Sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları: hangi şartlar aranır?

• Sağlık hizmetinden yararlanacak kişinin genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi olması ve başvuru tarihinden önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının bulunması gerekir; bu şart 60. maddenin birinci fıkrasının (c) ve (f) bentleri ile onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkraları kapsamındakiler için aranmaz.
• Genel sağlık sigortalısı olarak 60. maddenin birinci fıkrasının (a) bendinin (2) numaralı alt bendi ile (g) bendine tabi olanlarda, başvuru tarihinde 6183 sayılı Kanunun 48. maddesine göre tecil ve taksitlendirilmeyen 60 günden fazla prim ve prime ilişkin borç bulunmamalıdır.
• 60. maddenin birinci fıkrasının (b) ve (d) bentlerine tabi olanlarda başvuru tarihinde prim ve prime ilişkin hiçbir borç bulunmamalıdır.
• 60. maddenin yedinci fıkrasına göre genel sağlık sigortalısı sayılanlarda, bir eğitim öğretim yılına ilişkin genel sağlık sigortası primlerinin tamamı tescil tarihinden itibaren bir ay içinde ödenmiş olmalıdır.
• Sağlık hizmeti sunucusuna başvuruda, acil haller hariç olmak üzere, biyometrik kimlik doğrulaması yapılmalı ya da nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya resimli sağlık kartından biri gösterilmelidir; acil hallerde bu işlem acil halin sona ermesinden sonra yerine getirilir.
• Kurumun sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için bakmakla yükümlü olunan kişinin bu sıfatla kapsamda olması gerekir; genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamından çıkanlar için otuz günlük süre içinde prim ödeme gün sayısı aranmaz.

Sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları: hangi sonuçları doğurur?

• Birinci fıkradaki şartların birlikte gerçekleşmesi halinde kişi sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanır.
• Şartlardan biri gerçekleşmezse, acil haller ve fıkrada sayılan istisnai haller (trafik kazası, iş kazası, meslek hastalığı, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, madde bağımlılığı tedavisi, 18 yaşını doldurmamışlar, tıbben başkasının bakımına muhtaç olanlar vb.) dışında sağlık hizmetinden yararlanılamaz.
• Madde metninde sayılan bazı dönemler (askerlik, tutukluluk, geçici iş göremezlik, greve iştirak ve lokavt) son bir yıl içindeki toplam 30 günlük genel sağlık sigortası primi ödeme gün sayısının hesabında dikkate alınmaz.
• Acil hallerde kimlik doğrulaması yapılmadan sağlık hizmeti verilir; acil halin sona ermesinden sonra kimlik doğrulaması zorunlu olur.
• Kimlik doğrulaması yapılmadan veya belgelenmeden başvuruda bulunulursa, metin bu hal için ayrı bir yaptırım öngörmez; hizmetten yararlanma kimlik doğrulaması koşuluna bağlıdır.

Sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Biyometrik kimlik doğrulamasının zorunlu olduğunu acil hallerde de uygulamak; madde acil hallerde bu işlemi aramaz ve sonradan yapılmasını öngörür.
• Tecil ve taksitlendirme kapsamındaki borçları 60 günlük eşik hesabına dahil etmek; madde bu borçları hesaba katmaz.
• Birinci fıkranın (c) ve (f) bentleri ile onikinci-ondördüncü fıkra kapsamındakiler için 30 günlük şartı aramak; bu gruplar için şart aranmaz.
• 60. maddenin birinci fıkrasının (b) ve (d) bentlerindeki kişilerde 60 günlük borç eşiğini uygulamak; bu gruplarda borç bulunmaması gerekir.
• On günlük ve doksan günlük yararlanma sürelerini karıştırmak; birincisi zorunlu sigortalılığın sona ermesinden, ikincisi sigortalılık niteliğini yitirme tarihinden başlar.
• İki yıllık mezuniyet sonrası yararlanma süresini bütün mezunlar için geçerli saymak; madde yaş sınırı ve genel sağlık sigortalısı olmama şartı getirir.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Biyometrik kimlik doğrulamasının eklenmesinden önce ve sonra, madde metnindeki koşulların birlikte aranması gerektiği kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2019/504 E., 2021/1678 K., 14.12.2021; Hukuk Genel Kurulu, 2019/391 E., 2021/1677 K., 14.12.2021; Hukuk Genel Kurulu, 2019/591 E., 2021/1679 K., 14.12.2021)
• Bu koşulların 67. maddede sayıldığı, bu nedenle sağlık hizmetinden yararlanma şartlarının kanunda sınırlı olarak belirlendiği kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2019/504 E., 2021/1678 K., 14.12.2021; Hukuk Genel Kurulu, 2019/391 E., 2021/1677 K., 14.12.2021; Hukuk Genel Kurulu, 2019/591 E., 2021/1679 K., 14.12.2021)
• Kimlik doğrulamasına ilişkin düzenlemenin, sağlık hizmetine erişimde sahte kimlikle yapılan başvuruların önlenmesi amacıyla getirildiği kabul edilmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2015/8920 E., 2018/8112 K., 05.12.2018)
• Kimlik kontrol yükümlülüğünün yerine getirilmemesinin Kurum zararına yol açması hâlinde, sorumluluğun bu yükümlülüğe aykırılıkla bağlantılı olarak değerlendirildiği kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2025/67 E., 2025/37 K., 12.02.2025)
• Kuralın 2025 değişikliğinden önce verilmiş kararlarda, birinci fıkranın eski metnine göre yorum yapıldığı görülmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2015/2743 E., 2019/275 K., 12.03.2019)

Nasıl ispat edilir?

• Sağlık hizmetinden yararlanma talebini ileri süren kişi, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğunu ve başvuru tarihinden önceki son bir yılda 30 gün prim ödeme gün sayısına ulaştığını belgeleriyle ispatlamakla yükümlüdür.
• Prim ödeme gün sayısı, Kurum kayıtları ile ispatlanır; askerlik, tutukluluk veya geçici iş göremezlik gibi süreler bu hesapta dikkate alınmaz.
• Borç durumu, başvuru tarihinde Kurumun borç kayıtları ve tecil ve taksitlendirme belgesi ile ispatlanır; 60 günden fazla borç bulunduğunu ileri süren taraf bu iddiayı kanıtlar.
• Kimlik doğrulaması, biyometrik kayıt veya madde metninde sayılan belgelerden biri ile yapılır; acil hallerde bu işlem sonradan tamamlanır.
• Ücretsiz izin sürelerinde sigortalılığın devamı, işverenin belgelendirdiği izin kaydı ile ispatlanır.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 sayılı Kanun m.60: Genel sağlık sigortalısı kategorilerini belirler; 67. maddedeki borç ve prim şartları bu kategorilere göre ayrılır.
• 5510 sayılı Kanun m.63: Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini sayar; 67. maddenin birinci fıkrasındaki (a) ve (c) bentleri ile birlikte okunur.
• 5510 sayılı Kanun m.75: Afet ve savaş hallerini düzenler; 67. maddede bu haller şartlardan hariç tutulmuştur.
• 5510 sayılı Kanun m.69: Katılım payının alınmayacağı durumları düzenler; şartları sağlayanların hizmetten yararlanmasına ilişkin ayrı bir kuraldır.
• 5510 sayılı Kanun m.70: Sağlık hizmeti sunucularının basamaklarını ve sevk zincirini düzenler; 67. maddedeki başvuru şartının yanında uygulanır.
• 5510 sayılı Kanun m.96: Yersiz ödemelerin geri alınmasını düzenler; sağlık hizmeti kapsamında yapılan hatalı ödemelerin iadesi bakımından bağlantılıdır.
• 6183 sayılı Kanun m.48: Amme alacağının tecil ve taksitlendirilmesini düzenler; 67. maddenin (b) bendinde borç hesabına bu kapsamda girmeyen tecil ve taksitlendirme dayanağıdır.
• 4857 sayılı Kanun m.56: İş Kanunu'ndaki ücretsiz izin halini düzenler; 67. maddedeki ücretsiz izin süreleri bakımından bu kanuna atıf yapılmıştır.
• 4857 sayılı Kanun m.74: İş Kanunu'ndaki ücretsiz izin halini düzenler; 67. maddedeki ücretsiz izin süreleri bakımından bu kanuna atıf yapılmıştır.

Bu madde, 63. maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak hizmet türlerini; katılım payının tutarını ve oranını, bu tutarların kendi içindeki sınırlarını, bazı hizmetlerde kademeli artırma ve indirim yetkisini, yardımcı üreme yöntemi tedavisinde deneme sırasına göre uygulanan oranları, katılım paylarının geri ödenmesini, tahsil usulünü ve hesaplama esasını düzenler. Genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler bakımından uygulanır; katılım payının hangi kişilerden alınmayacağı ise ayrı bir maddeye bağlıdır. Madde, katılım payından muaf tutulan sağlık hizmetlerini, sağlık hizmeti sunucularının basamak sistemini ve sevk zincirini, sağlık hizmetinin kapsam dışı bırakılmasını düzenlemez (m.69, m.70, m.64). Katılım payı dışında kalan hizmet bedellerinin Kurumca ödenmesi ve sözleşmeli sunuculara yapılacak ödeme esasları da bu maddenin konusu değildir (m.72, m.73). Katılım payının zamanaşımı veya tahsil sürecindeki usul kuralları, yönetmelik dışında kalan genel borç hükümleri de burada yer almaz.

Katılım payı alınması: hangi kavramlar bilinmeli?

Katılım payı

Sağlık hizmetinden yararlanan kişinin, 63. maddede sayılan hizmetlere ilişkin olarak Kuruma ödediği parasal katkıdır. Sağlık hizmetinin bedelinin tamamı değil, kanunda belirlenen kalemler üzerinden alınan bir paydır.

Ayakta tedavi

Hastanın yatırılmadan muayene edilmesi ve ilaç tedavisinin uygulanmasıdır. Birinci fıkranın (a) ve (c) bentlerindeki katılım payları bu tedavi türüne bağlıdır.

Yatarak tedavi

Hastanın kurumda yatırılarak sağlanan tedavidir. Birinci fıkranın (d) bendi, Kurumca belirlenen hastalık gruplarına göre finansmanı sağlanan yatarak tedavi hizmetlerini kapsar.

Katılım payının kutu hesabı

Reçetedeki ilaç kalemlerinin ve kutularının sayılarak katılım payının belirlendiği yöntemdir. Enjektabl formlar, serum ve beslenme ürünleri ile Kurumca belirlenen ilaçlar bu hesaba girmez.

Asgari ücret

Sağlık hizmetinin alındığı tarihte geçerli asgari ücrettir. Dördüncü fıkradaki üst sınırların ölçüsüdür; takvim yılı ve tedavi başına ayrı sınırlar bu tutar üzerinden hesaplanır.

Yeniden değerleme oranı

213 sayılı Vergi Usul Kanunu uyarınca her yıl belirlenen orandır. İkinci fıkradaki sabit tutarları (1, 20 ve 3 Türk lirası) her yıl bu oranda artırır; sınır tutarlarını güncel hâle getirir.

Yardımcı üreme yöntemi tedavisi

Hastalığın başka tıbbi yöntemle tedavi edilememesi nedeniyle 63. maddenin birinci fıkrasının (e) bendi kapsamında sağlanan tedavidir. Deneme sayısına göre azalan oranda katılım payı uygulanır ve dördüncü fıkradaki üst sınır bu tedaviye uygulanmaz.

Sağlık hizmeti tutarı

72. maddeye göre tespit edilen hizmet bedelidir. Katılım payının hesaplanmasında temel alınan tutardır.

Katılım payı alınması: hangi şartlar aranır?

• Hizmetin 63. maddede sayılan sağlık hizmetlerinden olması gerekir (birinci fıkra).
• Hizmetin birinci fıkranın (a), (b), (c) veya (d) bentlerinden birine girmesi gerekir; ayakta muayene için 20 Türk Lirası, (b) ve (c) bentleri için %10 ila %20 arası oran, (d) bendi için hizmet bedelinin en fazla %1'i uygulanır.
• Katılım payı alınmasını engelleyen bir kişisel durum bulunmamalıdır; bu konu m.69'da düzenlenir ve bu madde ile birlikte değerlendirilmelidir.
• Yatarak tedavi katılım payının dördüncü fıkrada belirlenen üst sınırları aşmamalıdır: (b) bendi için asgari ücretin %75'i, (d) bendi için takvim yılında asgari ücret tutarı ve her yatarak tedavi için asgari ücretin dörtte biri.
• Yardımcı üreme yönteminde katılım payı ilk denemede %30, ikinci denemede %25, üçüncü denemede %20 oranında uygulanmalıdır ve dördüncü fıkradaki üst sınır bu hâlde dikkate alınmaz.
• Kurum, katılım payını yetki sınırları içinde belirlemeli ve bu oranları yönetmelikle düzenlemelidir; hesaplamada sağlık hizmeti tutarı, 72. maddeye göre tespit edilmelidir.

Katılım payı alınması: hangi sonuçları doğurur?

• Birinci fıkranın (a) bendinde ayakta muayene için katılım payı 20 Türk Lirası olarak uygulanır; bu tutar yeniden değerleme oranı kadar her yıl artırılır.
• Birinci fıkranın (b) ve (c) bentlerinde katılım payı %10 ila %20 arasında Kurumca belirlenir; Bakan Kurumun teklifi üzerine bu oranı %1'e kadar indirebilir.
• Birinci fıkranın (c) bendinde reçetedeki üç kaleme veya üç kutuya kadar ilaç için 3 Türk Lirası, ilave her kalem veya kutu için 1 Türk Lirası katılım payı uygulanır.
• Birinci fıkranın (d) bendinde hizmet bedelinin en fazla %1'i katılım payı olarak alınabilir; Kurum bu oranı almamaya veya yarıya kadar indirmeye yetkilidir.
• Genel sağlık sigortalısinin (b) bendi katılım payı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgari ücretin %75'ini; (d) bendi katılım payı takvim yılında asgari ücret tutarını ve her yatarak tedavi için asgari ücretin dörtte birini geçemez.
• Yardımcı üreme yöntemi tedavisinde ilk denemede %30, ikinci denemede %25, üçüncü denemede %20 katılım payı alınır.
• Katılım payı sınırları aşılarak alınırsa fazla ödeme, geri ödeme veya mahsup konusu olur.
• Katılım paylarını tahsil etme, gelir veya aylıklardan mahsup etme ve eczane aracılığıyla tahsil usulü Kuruma aittir; sözleşmeli sunuculara tahsil edilen tutar düşüldükten sonra kalan bedel ödenir.
• Katılım paylarının hesabında 72. maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarı esas alınır.
• Ödeme usulü ve uygulamaya ilişkin ayrıntılar Kurumun çıkaracağı yönetmelikle düzenlenir.

Katılım payı alınması: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Birinci fıkranın (a) bendindeki 20 Türk Lirası'nı (b) ve (c) bentlerine de uygulamak; bu bentlerde tutar değil %10 ila %20 oran esastır.
• Yardımcı üreme yöntemi tedavisinde dördüncü fıkradaki üst sınırı uygulamak; bu tedavide üst sınır dikkate alınmaz.
• Asgari ücret sınırını (b) bendi için takvim yılı üst sınırı gibi, (d) bendi için tedavi başına %75 gibi hesaplamak; ölçüler birbirinden ayrıdır.
• Reçetedeki enjektabl formları, serum ve beslenme ürünlerini kutu hesabına dahil etmek; bunlar hesaba girmez.
• Kanunda yazan 20 Türk Lirası, 3 Türk Lirası ve 1 Türk Lirası tutarlarını yeniden değerlemeye tabi tutmadan güncel tutar yerine kanundaki eski tutarla hesaplamak.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Danıştay, katılım payı oranlarının ve tutarlarının Kurum ve Bakan tarafından belirlenmesini, yetki sınırı içinde kalmak kaydıyla, uygulamada hukuka uygun saymaktadır. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/3822 E., 2018/5226 K., 24.05.2018; Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/8367 E., 2018/1190 K., 06.02.2018)
• Danıştay, katılım payının sağlık hizmetlerinden yararlanmayı orantısız biçimde engelleyecek düzeyde ve sürekli alınmasına ilişkin iddiaları ele alırken maddenin kötüye kullanımı önleme amacını gözetmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/13723 E., 2017/1092 K., 08.03.2017)
• Danıştay, yönetmelik ve Kurum kararlarında ilaç ve tıbbi malzeme kapsamının belirlenmesinde Kurumun takdirini tanımakta; kuralı genişletici biçimde yorumlamamaktadır. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/2571 E., 2015/5725 K., 07.10.2015; Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/2586 E., 2015/5724 K., 07.10.2015)
• Hukuk Genel Kurulu, 68. maddede sayılan hizmetlerin 63. maddede düzenlenen finansman kapsamı ile birlikte değerlendirilmesi gerektiğini belirtmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2024/337 E., 2025/789 K., 03.12.2025)

Nasıl ispat edilir?

• Katılım payının kanuni sınırlar içinde alındığını iddia eden taraf, bu tutarın 68. maddenin ilgili fıkrasına uygun olduğunu göstermelidir; idare veya Kurum bu hesabı belgelemekle yükümlüdür.
• Yatarak tedavide katılım payı üst sınırının aşılıp aşılmadığı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgari ücret ve hastanın yatış sayısı belgeleriyle ortaya konulur.
• Yardımcı üreme tedavisinde denemenin kaçıncı olduğu hastanın tedavi kayıtları ve hekim raporu ile ispatlanır; deneme sayısı oranı belirler.
• Reçete kalemi ve kutu sayısı, katılım payının hesaplanmasında esas alınan belgeyle, yani reçete ile ispat edilir.
• Geri ödeme talebinde, genel sağlık sigortalısı sayılma koşulunun ve ödenmiş katılım payının belgeyle gösterilmesi gerekir.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 sayılı Kanun m.63: Katılım payına tabi sağlık hizmetlerinin çerçevesini çizer; bu maddedeki (a)-(d) bentleri 63. maddede sayılan hizmetlerden seçilir.
• 5510 sayılı Kanun m.69: Katılım payı alınmayacak kişi ve durumları düzenler; bu madde kapsamındaki hizmetlerin muaf tutulup tutulmadığı oradan kontrol edilir.
• 5510 sayılı Kanun m.72: Katılım payının hesaplanmasında esas alınan sağlık hizmeti tutarlarının tespitini düzenler.
• 5510 sayılı Kanun m.60: Birinci fıkranın (c) bendinin (1), (2) ve (3) alt bentlerinde genel sağlık sigortalısı sayılanların katılım paylarının geri ödenmesi bu maddeye bağlıdır.
• 5510 sayılı Kanun m.64: Kurum tarafından karşılanmayan sağlık hizmetlerini belirler; katılım payı alınmasından önce hizmetin finansman kapsamında olup olmadığını gösterir.
• 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu: Katılım paylarının geri ödenmesinde uygulanacak kanundur.
• 213 sayılı Vergi Usul Kanunu: İkinci fıkradaki sabit tutarların her yıl artırılmasında kullanılan yeniden değerleme oranını belirler.

5510 sayılı Kanun'un 68. maddesinde sayılan sağlık hizmetlerinde katılım payı alınmayacak halleri, hizmetleri ve kişileri düzenler. Kapsamına iş kazası ve meslek hastalığı, askeri tatbikat ve manevralar, afet ve savaş hali, aile hekimi muayeneleri ile koruyucu sağlık hizmetleri, belirli kronik hastalıklar ile hayati önemi haiz tedaviler, kontrol muayeneleri, bazı özel kişi grupları, 3713 sayılı Kanun kapsamındaki olaylarda yaralananlar ve belirli genel sağlık sigortalısı kategorileri girer. Maddenin uygulandığı kişiler, katılım payı yükümlülüğü bulunan sağlık hizmetlerinden yararlanan sigortalılar ve bakmakla yükümlü olunan kişilerdir. Katılım payının miktarını, ödeme usulünü ve katılım payı iadesini düzenlemez (m.68, m.69'un dışındaki hükümler). Afet ve savaş halinin tanımını ve sağlık hizmetlerinin finansmanına ilişkin genel kuralları düzenlemez (m.75, m.63). Sağlık hizmetlerinin basamaklandırılmasını ve sevk zincirini düzenlemez (m.70). Kurumun sağladığı hizmet kapsamını düzenlemez (m.63). Genel sağlık sigortalısı kategorilerini belirleyen hükümler (m.60) ile kontrol muayenesinin tanımı (m.94) bu maddenin dışındadır.

Katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler: hangi kavramlar bilinmeli?

Katılım payı

Sağlık hizmetinden yararlanan kişinin, hizmetin bedelinin bir kısmına karşılık olarak Kuruma ödediği parasal katkıdır. Bu madde, hangi hallerde bu ödemenin alınmayacağını belirler.

Hayati önemi haiz sağlık hizmeti

68. maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki, hastanın yaşamı için önem taşıyan sağlık hizmetleridir. Katılım payı muafiyeti, bu hizmetlerin sağlık raporu ile belgelenmesine bağlıdır.

Kronik hastalık

Kurumca belirlenen hastalık gruplarıdır. Muafiyetten yararlanabilmek için hastalığın Kurumca belirlenmiş olması ve sağlık raporuyla belgelenmesi gerekir.

Kontrol muayenesi

94. maddede tanımlanan, tedavinin takibi amacıyla yapılan muayenedir. Bu muayenelerde katılım payı alınmaz.

Aile hekimi muayenesi

Aile hekimi tarafından yapılan muayenedir. Hizmet basamağı sistemi içinde ilk başvuru noktası olup, muayenesi katılım payından muaftır.

Katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler: hangi şartlar aranır?

• Sağlık hizmetinin 68. maddede sayılan katılım payına tabi hizmetlerden biri olması gerekir.
• Hizmetin, bu maddenin (a) ila (h) bentlerinden birinde sayılan hal, hizmet veya kişi kapsamına girmesi gerekir.
• (d) bendindeki kronik hastalık veya hayati önemi haiz hizmet için sağlık raporu ile belgelendirme yapılmış olması gerekir.
• (f) bendinde sayılan kişiler için, ilgili 60. madde alt bendindeki statünün bulunması gerekir.
• (g) bendinde yer alan hal için, yaralanmanın 3713 sayılı Kanun'un 21. maddesinde sayılan olaylardan birine bağlı olması gerekir.
• Katılım payı alınmayacak hizmetleri tek tek veya gruplandırarak tespit yetkisi Kuruma aittir.

Katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler: hangi sonuçları doğurur?

• Maddede sayılan hal, hizmet veya kişi kapsamındaki sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmaz.
• Koşulları taşımayan hizmetlerde 68. maddedeki genel katılım payı kuralı uygulanır.
• Kronik hastalık ve hayati önemi haiz hizmetlerde sağlık raporu bulunmazsa muafiyet doğmaz.
• Katılım payı alınmayacak hizmetlerin tespiti Kuruma aittir; Kurum bu tespiti tek tek veya gruplandırarak yapabilir.
• Maddede yer alan muafiyetler, hizmetin finansmanına ilişkin sağlık yardımı hakkını ortadan kaldırmaz; yalnızca katılım payını kaldırır.

Katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Kronik hastalık muafiyetini, sağlık raporu aranmadan uygulamak; muafiyet için raporun varlığı şarttır.
• Aile hekimi muayenesi muafiyetini, muayenenin hangi basamakta yapıldığına bakmaksızın her hizmete genişletmek.
• İş kazası muafiyetini, kazanın iş kazası olarak tespit edilmediği durumlarda da uygulamak; önce olayın niteliği belirlenmelidir.
• Kontrol muayenesi ile tedavi amaçlı ilk muayeneyi aynı kabul etmek; yalnızca 94. maddede tanımlanan kontrol muayeneleri muaftır.
• Muafiyet tespitinde Kurumun yetkisini unutarak, hangi hizmetlerin muaf olduğunu kendiliğinden belirlemek; tespit yetkisi Kuruma aittir.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Kronik hastalık nedeniyle katılım payı muafiyeti talep edilen davalarda, hastalığın Kurumca belirlenen kronik hastalık olup olmadığı ve sağlık raporu ile belgelenip belgelenmediği esas alınmaktadır. (Hukuk Genel Kurulu, 2023/79 E., 2023/1114 K., 22.11.2023)
• Katılım payı iadesi taleplerinde, Danıştay uygulamasında katılım payının amacı ile kötüye kullanımın önlenmesi amacı birlikte değerlendirilmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/13723 E., 2017/1092 K., 08.03.2017)
• Maddenin 69/a bendine dayanılarak iş kazası veya meslek hastalığı kaynaklı protez giderlerinin işverene yükletilemeyeceği, bu talebin Kuruma yöneltilmesi gerektiği kabul edilmektedir. (10. Hukuk Dairesi, 2023/7254 E., 2024/10373 K., 05.11.2024)
• Kronik hastalık nedeniyle muafiyet tartışmalarında, aynı hastalığı taşıyan sigortalılar arasında eşitsizlik oluşmaması için hastalığın kronik niteliğinin tıbbi belgelerle somut olarak ortaya konulması gerektiği kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2023/79 E., 2023/1114 K., 22.11.2023)

Nasıl ispat edilir?

• Katılım payı muafiyetinden yararlanmak isteyen sigortalı, hizmetin maddede sayılan bir hal kapsamında olduğunu ileri sürer ve bunu ispatlamakla yükümlüdür.
• Kronik hastalık ve hayati önemi haiz hizmetlerde muafiyet için Kurumca yetkilendirilmiş sağlık kurulu raporu ile belgelendirme gerekir; rapor bulunmazsa muafiyet ispatlanamaz.
• İş kazası veya meslek hastalığı halinde, olayın iş kazası niteliği SGK kayıtları, iş kazası tutanağı ve tıbbi belgelerle ispatlanır.
• Kontrol muayenesi veya aile hekimi muayenesi iddiasında, sağlık kurumu kayıtları ve sevk belgeleri delil olarak kullanılır.
• Muafiyet iddiasını çürütmek isteyen Kurum, hizmetin maddede sayılan kapsam dışında kaldığını göstermekle yükümlüdür.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 sayılı Kanun m.68: Katılım payına tabi sağlık hizmetlerini sayar; bu madde ise bu hizmetlerden hangilerinde katılım payının alınmayacağını belirler.
• 5510 sayılı Kanun m.60: Genel sağlık sigortalılarının kategorilerini belirler; (f) ve (h) bentlerindeki kişilerin tespiti bu maddeye dayanır.
• 5510 sayılı Kanun m.75: Afet ve savaş halini düzenler; (b) bendi bu tanıma bağlıdır.
• 5510 sayılı Kanun m.94: Kontrol muayenesini tanımlar; (e) bendinin kapsamı bu tanıma göre belirlenir.
• 3713 sayılı Kanun: 21. maddesinde sayılan olaylar, (g) bendi kapsamındaki yaralanmaların nedenini oluşturur.

5510 sayılı Kanun'un 70. maddesi, sağlık hizmet sunucularının birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak basamaklandırılmasını, basamaklar ve sunucular arasındaki sevk zincirinin Kurum tarafından belirlenmesini ve aile hekimlerinin birinci basamak içindeki yerini düzenler. Ayrıca genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sevk zinciri kurallarına uyma zorunluluğunu, bu kurallara uymanın koşullarını ve sözleşmeli üniversite ile istisnai hallerde özel sağlık hizmeti sunucularına başvuru koşullarının Kurumca belirlenmesini kapsar. Madde, sağlık hizmetlerinden yararlanacak kişiler bakımından uygulanır. Madde, Kurumca finansmanı sağlanacak hizmetlerin kapsamını (m.63), hizmet bedellerini (m.72), sevk zincirine uygun olmayan başvurularda yapılacak ödemeleri (m.73) ve kapsam dışı tutulan sağlık hizmetlerini (m.64) düzenlemez. Ayrıca katılım payını (m.69) ve yersiz ödemelerin geri alınmasını (m.96) da düzenlemez.

Hizmet basamakları ve sevk zinciri: hangi kavramlar bilinmeli?

Hizmet basamakları

Sağlık hizmet sunucularının Sağlık Bakanlığı tarafından birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak sınıflandırılmasıdır. Basamak, sunucunun sunduğu hizmetin düzeyini gösterir ve sınıflandırma tanı, ön tanı ile hekim ve diş hekimlerinin uzmanlıklarına bakılarak yapılır.

Sevk zinciri

Hastanın sağlık hizmetine hangi basamaktan başlayarak ve hangi basamağa sevk edilerek erişeceğini belirleyen sıralı başvuru düzenidir. Kurum, sevk zincirini tüm yurt veya il ya da ilçe bazında Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirler.

Aile hekimi

Birinci basamak sağlık hizmet sunucuları içinde yer alan hekimdir. Hastayı ikinci ve üçüncü basamağa sevk etme görevi bulunur.

Sözleşmeli üniversite ve özel sağlık hizmeti sunucusu

Kurumla sözleşme yapmış üniversite sağlık hizmet sunucuları ile istisnai hallerde başvurulabilecek özel sağlık hizmeti sunucularıdır. Bu sunuculara başvurunun koşulları ve usul ve esasları Kurumca belirlenir.

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişi

Sevk zinciri kurallarına uymakla yükümlü olan kişilerdir. Ek cümle kapsamında, 60. maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) ve (3) numaralı alt bentlerinde sayılanlar ile aynı maddenin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkraları kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlar, sözleşmeli üniversite ve özel sağlık hizmeti sunucularına başvuru bakımından ayrı koşullara tabidir.

Hizmet basamakları ve sevk zinciri: hangi şartlar aranır?

• Sağlık hizmet sunucularının Sağlık Bakanlığı tarafından birinci, ikinci veya üçüncü basamak olarak basamaklandırılmış olması gerekir.
• Basamaklar ve sunucular arasındaki sevk zincirinin tanı, ön tanı ile hekim ve diş hekimlerinin uzmanlıkları dikkate alınarak Kurum tarafından belirlenmiş olması gerekir; bu belirleme tüm yurt veya il ya da ilçe bazında Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak yapılır.
• Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmesi gerekir.
• Sözleşmeli üniversite ve istisnai hallerde özel sağlık hizmeti sunucularına başvurulabilmesi için 60. maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) ve (3) numaralı alt bentlerinde sayılanlar ile aynı maddenin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkraları kapsamındaki genel sağlık sigortalısı sayılanların, Kurumca belirlenen koşulları taşıması gerekir.
• Bu başvuruda Kurumca belirlenen uygulamaya ilişkin usul ve esasların izlenmesi gerekir.

Hizmet basamakları ve sevk zinciri: hangi sonuçları doğurur?

• Sevk zincirine uygun hareket eden genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, Kurumca sağlık hizmetinden yararlanır.
• Sevk zincirine uyulmaksızın alınan sağlık hizmetinde Kurumun finansman sağlaması, bu maddenin kendisi bakımından açık değildir; sonucu m.73 hükümleri belirler ve bu konuda ayrıca değerlendirme gerekir.
• Aile hekimi, birinci basamak sunucular içinde yer alır ve hastayı ikinci ve üçüncü basamağa sevk eder.
• Sözleşmeli üniversite veya istisnai hallerde özel sunuculara başvurunun koşulları Kurumca belirlenir; bu koşulları taşımayan başvuru sevk zinciri kurallarına aykırı sayılır.
• Basamaklandırma ve sevk zinciri Kurum tarafından belirlendiğinde, bu belirlemeler Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak yapılır.

Hizmet basamakları ve sevk zinciri: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Aile hekimini tedavi yetkisine sahip hekim gibi değerlendirmek; aile hekimi asıl olarak hastayı ikinci ve üçüncü basamağa sevk eder.
• Madde metninin değişiklikten önceki hâlini esas almak; ek cümle 6270 sayılı Kanunun 10. maddesiyle eklenmiştir ve güncel metin bu hâlidir.
• Sevk zincirini ilk başvuru noktası olarak yorumlamak; zincir, basamaklar arasındaki sıralamayı ifade eder.
• Sözleşmeli üniversite ve özel sunuculara başvuruyu tüm genel sağlık sigortalıları için serbest saymak; ek cümledeki gruplar için Kurumun koşulları aranır.
• Basamaklandırmayı yalnızca hizmet bedeliyle ilişkilendirmek; basamaklandırma tanı, ön tanı ve uzmanlık esasına dayanır.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Danıştay kararlarında, sevk zincirinin sağlığa erişimi engellemediği ve basamaklandırmanın Kanunun 70. maddesine dayandığı kabul edilmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/13723 E., 2017/1092 K., 08.03.2017)
• Danıştay kararlarında, basamaklandırmanın tanı ve uzmanlık esasına dayandığı ve sunucuların tıbben yapılması gereken işlemleri dikkate alması gerektiği kabul edilmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2014/6792 E., 2018/6466 K., 26.09.2018)
• Danıştay kararlarında, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü kişilerin sevk zinciri kurallarına uymasının Kurumca sağlık hizmetinin sağlanması için zorunlu olduğu kabul edilmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/2572 E., 2018/5219 K., 24.05.2018)
• Danıştay kararlarında, basamaklandırmanın Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmasına ilişkin düzenlemenin 70. maddeye dayandığı kabul edilmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/8367 E., 2018/1190 K., 06.02.2018; Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2016/5669 E., 2017/6984 K., 28.11.2017)

Nasıl ispat edilir?

• Sevk zincirine uyulmadığını ileri süren Kurum veya uyuşmazlığın diğer tarafı, başvurunun sevk zincirine aykırı olduğunu ispatla yükümlüdür.
• Sevk zincirine uyulduğunu ileri süren sigortalı, aile hekimi sevk belgesi ya da ilgili sunucunun kayıtları ile başvurunun zincire uygun olduğunu ispatlar.
• Acil hal veya sözleşmesiz sunucu iddiası ileri sürülürse, bu hâlin varlığını ileri süren taraf, sağlık kurulu raporu ve tıbbi kayıtlarla ispat yükü altındadır.
• Sözleşmeli üniversite veya istisnai hal başvurusunda Kurumun belirlediği koşulların sağlandığını ileri süren taraf, ilgili belgelerle bu koşulların taşındığını ispatlar.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 m.60: Birinci fıkra (c) bendinin (1) ve (3) numaralı alt bentleri ile onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkralar, sözleşmeli üniversite ve özel sunuculara başvuru koşullarına tabi kişileri belirler.
• 5510 m.73: Sevk zincirine uyulmayan başvurularda ve acil hallerde sözleşmesiz sunuculardan alınan hizmetlerde finansman ve bedel kurallarını düzenler; bu maddenin yaptırım tarafını oluşturur.
• 5510 m.72: Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına ödenecek bedelleri düzenler; basamak ve sevk zinciri bakımından bedel ayrımına esas olur.

5510 sayılı Kanun'un 71. maddesi, sağlık hizmeti sunucularının genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere hizmet sunarken kimlik kontrolü yapma yükümlülüğünü, genel sağlık sigortalısının başkası adına sağlık hizmeti almasının ya da Kurumdan haksız menfaat sağlamasının yasaklanmasını ve bu fiillerin yaptırımlarını düzenler. Ayrıca acil hallerin ve acil sağlık hizmetlerinin belirlenmesine ilişkin yönetmelik yetkisine yer verir. Maddenin uygulaması genel sağlık sigortalıları, bakmakla yükümlü oldukları kişiler ve Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları bakımından söz konusudur. Sağlık hizmetinin Kurumca karşılanmayacak hizmetler olarak sınırlandırılmasını (m.64) ve sağlık hizmeti sunumunda belge ve sevk koşullarını (m.67) düzenlemez; bu konular ilgili maddelerdedir. Yersiz ödemelerin geri alınması (m.96) ile Kurumun rücu hakkı ayrı hükümlere tabidir ve bu maddede düzenlenmemiştir.

m.71: hangi kavramlar bilinmeli?

Kimlik kontrolü yükümlülüğü

Sağlık hizmeti sunucusunun, 67. maddenin üçüncü fıkrasında sayılan belgeleri ve bu belgelerin başvuran kişiye ait olup olmadığını kontrol etmesi yükümlülüğüdür. Yükümlülük hizmetin sunulduğu anda doğar.

Acil hal

Kanunun uygulamasında hangi durumların acil hal sayılacağı Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine Kurumca çıkarılacak yönetmelikle belirlenir. Acil halin tespiti kanunda değil yönetmelikte yapılır.

Acil sağlık hizmeti

Acil hal kapsamında sunulan sağlık hizmetidir. Hangi hizmetlerin bu nitelikte sayılacağı ve tespit yöntemi yönetmelikle düzenlenir.

Haksız menfaat

Genel sağlık sigortalısının kendi adına başkasının sağlık hizmeti almasını sağlaması veya Kurumdan yararlanma hakkı bulunmayan bir fayda elde etmesi biçiminde ortaya çıkan, Kurum aleyhine doğan yarardır.

Müştereken ve müteselsilen sorumluluk

Yasağa aykırı fiili işleyenlerin, Kurumun uğradığı zararın iki katını kanuni faiziyle birlikte birlikte ve tek tek tümünden sorumlu tutulmasıdır. Sorumlu kişiler arasında pay ayrımı yapılmaz.

m.71: hangi şartlar aranır?

• Sağlık hizmetinin sunulduğu anda, acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra, sağlık hizmeti sunucusunun 67. maddenin üçüncü fıkrasındaki belgeleri ve bu belgelerin başvuran kişiye ait olup olmadığını kontrol etmesi gerekir.
• Kontrol yükümlülüğü sağlık hizmeti sunucusuna aittir; hizmetin kime verildiğinin doğru tespit edilmesi bu yükümlülüğün konusudur.
• Genel sağlık sigortalısının veya bakmakla yükümlü olduğu kişinin, kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını sağlaması yasaktır.
• Genel sağlık sigortalısının, kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını sağlamadan, Kurumdan haksız bir menfaat temin etmesi de yasaktır.
• Yasağa aykırı fiilin işlenmesi halinde Kurumun uğradığı zarar, fiili işleyenlerden iki katı kanuni faiziyle birlikte tahsil edilir.
• Fiilin işlenmesi üzerine ilgililer hakkında 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu hükümleri uygulanır.

m.71: hangi sonuçları doğurur?

• Sağlık hizmeti sunucusu kimlik kontrolünü yapmazsa bu yükümlülüğe aykırı davranmış olur ve hizmetin kime verildiği belirsiz kalır.
• Kontrol yapılmaksızın başkası adına verilen hizmet bedelleri ve Kurumun uğradığı zarar, fiili işleyenlerden tahsil edilir.
• Zarar tahsilinde iki kat tutar ve kanuni faiz uygulanır; sorumluluk müşterek ve müteselsildir.
• Fiilin işlenmesi halinde ilgililer hakkında 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu hükümleri uygulanır.
• Acil hallerde kimlik kontrolü acil halin sona ermesinden sonra yapılır; bu durumda kontrol yükümlülüğü ortadan kalkmaz.
• Acil hal ve acil sağlık hizmetinin kapsamı yönetmelik ile belirlenir; yönetmelik Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine Kurumca çıkarılır.

m.71: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Kimlik kontrolünün yalnızca sözlü beyanla yapılabileceğini düşünmek; 67. maddenin üçüncü fıkrasındaki belgelerin ibrazı ve kişiye ait olup olmadığının kontrolü gerekir.
• Acil halde kontrol yükümlülüğünün tamamen ortadan kalktığını sanmak; kontrol acil halin sona ermesinden sonra yapılmalıdır.
• Acil hal tanımını kanun maddesinden doğrudan çıkarmaya çalışmak; tanım ve tespit ölçütleri yönetmelikte aranmalıdır.
• Zarar tahsilinde tutarı sadece zarar kadar almak; kanun iki katı kanuni faiziyle tahsil edilmesini öngörür.
• Sorumluluğu sadece fiili işleyen kişiye yüklemek; sorumluluk müşterek ve müteselsildir.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Kimlik kontrolü yapılmadan ilaçların başkasına teslim edildiği olaylarda, eczacı veya sağlık hizmeti sunucusunun 71. madde ve 67. madde kapsamındaki yükümlülüğünü ihlal ettiği ve bu ihlalin Kurum zararına neden olduğu kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2025/67 E., 2025/37 K., 12.02.2025; Hukuk Genel Kurulu, 2017/1698 E., 2020/966 K., 01.12.2020; Hukuk Genel Kurulu, 2014/1185 E., 2016/1079 K., 23.11.2016)
• Kimlik kontrolü yükümlülüğü ihlal edilerek başkası adına ilaç verilmesi halinde, Kurumun zararından eczacının sorumlu tutulabildiği kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2017/1698 E., 2020/966 K., 01.12.2020; Hukuk Genel Kurulu, 2014/1185 E., 2016/1079 K., 23.11.2016; 3. Hukuk Dairesi, 2025/3570 E., 2026/31 K., 12.01.2026)
• Acil hal tanımı pandemi gibi olguları kapsayacak biçimde değişebilmekte; acil hal kapsamına giren tedavi hizmetlerinde katılım payı ve ilave ücret alınamayacağı kabul edilmektedir. (10. Daire, 2020/4991 E., 2024/2381 K., 04.06.2024)
• Kimlik kontrolü yapılmadığı ve ilaçların hastalara teslim edilmediği hastaların beyanları ile sabit olduğu hallerde, fiilin Kurum zararına yol açtığı değerlendirilmektedir. (3. Hukuk Dairesi, 2025/3570 E., 2026/31 K., 12.01.2026)

Nasıl ispat edilir?

• Kurumun zararını ve sorumluluğu ileri süren taraf, kimlik kontrolünün yapılmadığını ve zararın bu ihlalden doğduğunu ispatlamakla yükümlüdür.
• Kimlik kontrolü yapılmadığının ispatında reçete, ilaç teslim kayıtları ve hastanın beyanı gibi belgeler kullanılır. (3. Hukuk Dairesi, 2025/3570 E., 2026/31 K., 12.01.2026)
• Sağlık hizmeti sunucusu, kontrolü yaptığını veya acil hal bulunduğunu savunuyorsa bu savunmayı kendisi ispatlamalıdır.
• Sigortalının başkası adına hizmet almasını sağladığı iddiası, ilgili kişinin sağlık hizmetini başka birine verdirdiğini gösteren belgelerle ispatlanır. (Hukuk Genel Kurulu, 2017/1698 E., 2020/966 K., 01.12.2020)

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 m.67: Üçüncü fıkrada sayılan belgeler bu maddede belirlenmiştir; 71. maddedeki kontrol yükümlülüğünün konusu bu belgelerdir.
• 5510 m.64: Kurumca karşılanmayacak sağlık hizmetlerini düzenler; haksız menfaat kavramının sınırını belirlemeye yardımcı olur.
• 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu: Yasak fiili işleyenler hakkında cezai sorumluluğun uygulanacağını belirtir; 71. madde bu hükümlere atıf yapar.

5510 sayılı Kanun'un 72. maddesi, Kurumun ödeyeceği sağlık hizmet bedellerinin belirlenmesine ilişkin usul ve yetkiyi düzenler. Gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin bedellerinin, 63. madde kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin bedellerinin ve Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun bileşimi, toplantı ücreti ve çalışma esaslarının bu maddede yer aldığı görülür. Madde, Kurum ile sözleşmeli veya sözleşmesiz sağlık hizmet sunucuları bakımından uygulanır. Madde, sağlık hizmetinin hangi kapsamda finanse edileceğini düzenlemez (m.63). Kurumca karşılanmayacak sağlık hizmetlerini düzenlemez (m.64). Katılım payını ve bu payın alınmayacağı halleri düzenlemez (m.69). Sevk zincirine uyulmayan hallerde ve acil hallerde sözleşmesiz sunucudan alınan hizmetin ödenmesini düzenlemez (m.73).

Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi: hangi kavramlar bilinmeli?

Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu

Kurumca ödenecek sağlık hizmeti bedellerini belirlemeye yetkili, dokuz üyeden oluşan komisyondur. Komisyon kararlarını salt çoğunlukla alır ve kararları Resmî Gazete'de yayımlanır.

Sınıflandırma

Komisyonun sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırmasıdır. Sınıflandırmada tıp eğitimi, hizmet basamağı, alt yapı, kaynak kullanımı ve maliyet unsurları dikkate alınır.

Gruplandırma

63. madde kapsamındaki sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerinin, her sınıf için tek tek ya da gruplar hâlinde belirlenmesidir. Belirlemede sunulduğu il ve basamak, sübvansiyon, hayati öneme sahip olma, kanıta dayalı tıp, maliyet-etkililik ve genel sağlık sigortası bütçesi ölçütleri dikkate alınır.

Gündelik, yol, yatak ve yemek giderleri

65. madde gereği ödenecek giderlerdir. Bunların Kurumca ödenecek bedelleri Komisyonca belirlenir.

Tıbbi inceleme ve değerlendirme ödemesi

Ek fıkraya göre, 63. maddede belirtilen komisyonlarda ve tıbbi inceleme, tıbbi değerlendirme veya tıbbi uygunluk onayı işlemlerinde görevlendirilenlere yapılan ödemedir. Üçüncü fıkrada belirtilen toplantı ücreti ile ayrı bir kalemdir.

Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi: hangi şartlar aranır?

• Bedelin belirlenmesinin, Kurumca finansmanı sağlanan (63. madde kapsamındaki) veya 65. madde gereği ödenecek giderlere ilişkin olması gerekir.
• Belirleme yetkisinin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunda bulunması ve kararın salt çoğunlukla alınması gerekir.
• Sınıflandırma yapılırken tıp eğitimi, hizmet basamağı, alt yapı, kaynak kullanımı ve maliyet unsurlarının dikkate alınması gerekir.
• Tek tek veya gruplandırarak belirlemede il ve basamak, sübvansiyon, hayati öneme sahip olma, kanıta dayalı tıp, maliyet-etkililik ve genel sağlık sigortası bütçesi ölçütlerinin birlikte gözetilmesi gerekir.
• Komisyon kararlarının Resmî Gazete'de yayımlanması gerekir.
• Komisyon toplantılarına iştirak edenlere yalnızca ayda iki defadan fazla olmamak üzere toplantı ücreti ödenebilir.

Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi: hangi sonuçları doğurur?

• Komisyon, gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirler.
• Komisyon, 63. madde kapsamındaki sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini sınıf bazında ya da gruplandırarak belirler.
• Komisyon kararları Resmî Gazete'de yayımlanır ve bu kararlar sağlık hizmeti sunucularının fiyatlandırmasında esas alınır.
• Toplantı ücreti yalnızca Komisyona iştirak edenlere, ayda iki defadan fazla olmamak üzere ödenir.
• Ek fıkra kapsamındaki görevlilere, madde metninde belirtilen gösterge tutarını geçmemek üzere ödeme yapılır; bu ödemenin usul, esas ve miktarı Kurum ile Maliye Bakanlığınca müştereken belirlenir.
• Komisyon çalışmaları ile ilgili her türlü gider Kurumca karşılanır.
• Komisyonun çalışma usul ve esasları Kurumun Komisyon üyesi kurumların görüşleri alınarak çıkaracağı yönetmelikle düzenlenir.
• Kurum, ilgili kamu kurum ve kuruluşları ile dernek, vakıf, federasyon, konfederasyon ve kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarının görüşlerini alabilir (dördüncü fıkra).

Sağlık hizmetlerinin ödenecek bedellerinin belirlenmesi: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Toplantı ücretinin, ayda iki defadan fazla olmamak kaydını ek fıkradaki görevlendirme ödemesine de uygulamak; ek fıkradaki ödeme için ayrı ölçüt ve üst sınır geçerlidir.
• Ek fıkradaki görevlilere ödenecek tutarı üçüncü fıkradaki toplantı ücreti tutarıyla karıştırmak; iki ödemenin gösterge dayanağı ve üst sınırı farklıdır.
• Gündelik, yol, yatak ve yemek bedelini 63. madde kapsamındaki sağlık hizmeti bedeli ile aynı ölçütlerle hesaplamak; birinci fıkranın iki cümlesindeki ölçütler ayrıdır.
• Komisyonun bedel belirleme yetkisini sınırsız saymak; yetki, madde metnindeki sayılan ölçütler gözetilerek kullanılır.
• Komisyon kararının Resmî Gazete'de yayımlanmadan bağlayıcı olduğunu varsaymak; kararların yayımı madde metninde açıkça öngörülmüştür.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Mahkemeler, tedavi nedeniyle yol giderlerinin ödenmesi istemlerinde Kurumca karşılanması gereken tutarların 72. madde kapsamındaki Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu kararlarına göre hesaplandığını kabul etmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2016/1881 E., 2021/311 K., 18.03.2021)
• Danıştay, Komisyonun fiyat belirleme yetkisinin Kurumun ilgili kuruluşların görüşlerini değerlendirerek kullanılmasını hukuka uygun bulmakta ve bu yetkinin kamu yararı ile bağlantısını gözetmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/9269 E., 2016/1222 K., 26.02.2016)
• Danıştay, 72. maddenin ikinci fıkrasına dayanılarak yapılan bedel belirlemelerine ilişkin davalarda davacı derneğin menfaatinin bulunup bulunmadığını ehliyet yönünden incelemektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2015/5621 E., 2018/8287 K., 13.12.2018)
• Danıştay, 72. maddeye dayanılarak yapılan bedel belirlemelerinin, 63. madde kapsamındaki hizmetlerin sınıflandırılmasında Kurumun takdir yetkisine girdiğini kabul etmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2016/5706 E., 2018/7899 K., 27.11.2018)
• Danıştay, acil hal başvurularının yüksek oranda acil hal kapsamında değerlendirilmesinin, 72. maddedeki bedel belirleme ve sınıflandırma ölçütleri ile birlikte değerlendirilmesi gerektiğini kabul etmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2016/1241 E., 2018/7019 K., 18.10.2018)

Nasıl ispat edilir?

• Bedel belirlemesinin hukuka uygunluğunu iddia eden taraf, Komisyon kararının varlığını ve Resmî Gazete'de yayımlandığını belgeyle ispatlar.
• Davacı, 72. maddeye dayanarak belirlenen bedelin kendi alacağına uygulanmadığını ileri sürüyorsa, uygulanan bedel tablosunu ve hizmetin sınıfını ispatla yükümlüdür.
• Kurum, bedel belirlemesinde ilgili kuruluşların görüşlerinin alındığını ve kararın gerekçesinin bulunduğunu belgeyle ispatlamakla yükümlüdür.
• Yol, gündelik ve benzeri giderlerin talep edilmesinde, giderin 65. madde kapsamında doğduğu ve tutarının Komisyon kararındaki bedeli aşmadığı belgelerle gösterilir.
• Ek fıkra kapsamındaki ödemelerde, görevlendirmenin yazılı olarak yapıldığı ve ödemenin müştereken belirlenen usul ve esaslara uygun olduğu kurum kayıtlarıyla ispatlanır.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 m.63: Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini belirler; 72. maddenin ikinci fıkrasındaki bedel tespiti bu hizmetler için yapılır.
• 5510 m.65: Gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin ödenmesini düzenler; birinci fıkradaki bedel belirleme yetkisi bu giderlere bağlıdır.
• 5510 m.64: Kurumca karşılanmayacak sağlık hizmetlerini düzenler; bu hizmetler 63. madde kapsamı dışında kaldığından 72. maddenin bedel belirleme yetkisine konu olmaz.
• 5510 m.73: Sözleşmesiz sunuculardan acil hallerde alınan hizmetlerin bedelinin, 72. madde gereği belirlenen sözleşmeli bedeller esas alınarak ödenmesini düzenler.

5510 sayılı Kanun m.73, sağlık hizmetlerinin hangi yöntemlerle sağlanacağını, sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularına ödenecek bedelleri, sunuculara yasal sınırlar içinde alınabilecek ilave ücretleri, istisnai sağlık hizmetlerini, provizyon işlemlerini, acil hallerde ödemeyi, götürü bedelli hizmet alım sözleşmesini, sağlık hakkının kontrolünü, malul ve yaralanan kişilere sağlanan ortez-protez yardımlarını, fatura denetimi ile başvuru ve aidat ücretlerini düzenler. Kanun m.73, sağlık hizmeti sunucularının ilave ücret alabileceği kişiler bakımından genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere uygulanır. Maddenin düzenlemediği konular arasında finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı (m.63), karşılanmayacak sağlık hizmetleri (m.64), katılım payları (m.69), sevk zinciri (m.70) ve sağlık hizmeti bedellerinin belirlenmesi (m.72) yer alır. Yersiz ödemelerin geri alınması (m.96) ve bu konudaki uyuşmazlıkların görevli mahkemesi (m.101) de bu maddenin dışındadır.

Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi: hangi kavramlar bilinmeli?

Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu

Kurum ile sağlık hizmeti sunumu için sözleşme yapmış yurt içi veya yurt dışı sağlık kuruluşudur. Bu sunucular, maddede düzenlenen ilave ücret ve provizyon yükümlülüklerine tabidir. Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları ile vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sunucular bu kavramın içinde ayrı hükümlere tabi tutulmuştur.

Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusu

Kurum ile sözleşmesi bulunmayan sağlık hizmeti sunucusudur. Kişilerin bu sunuculardan satın aldığı hizmet bedelleri, yalnızca acil hallerde Kurumca ödenir.

İlave ücret

Sağlık hizmeti sunucusunun Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen bedele ek olarak sigortalıdan alabildiği tutardır. Alınabilecek tutar, Cumhurbaşkanınca belirlenen tavan ve Kurumca belirlenen oranlarla sınırlıdır.

Acil hal

Maddede ayrı bir tanımı yapılmadığı için, sözleşmesiz sunucudan hizmet alınabilmesinin istisnası olarak kabul edilen durumdur. Bu hâlde ödeme, 72. maddeye göre sözleşmeli sunucular için belirlenen bedel üzerinden fatura karşılığı yapılır.

Götürü bedel

Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucusunun belirli bir sözleşme kapsamındaki tüm hizmetler için tek bir bedel üzerinden hizmet alım sözleşmesi yapmasıdır. Bu yolla temin edilen hizmetlerde Kuruma ayrıca fatura gönderilmez.

Provizyon

Sağlık hizmetinin sigortalının yararlanma hakkı bakımından Kurum tarafından onaylanması işlemidir. Kurum, bu işlemleri yürütmek üzere sunucuların mahallinde provizyon merkezi açabilir.

İstisnai sağlık hizmeti

Otelcilik hizmeti ile hayati öneme sahip olmama ve alternatif tedavi bulunması gibi ölçütlere göre Komisyonca belirlenen hizmetlerdir. Sözleşmeli sunucular bu hizmetler için belirlenen fiyatın en fazla üç katına kadar ilave ücret alabilir.

Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi: hangi şartlar aranır?

• Sağlık hizmetinin sözleşmeli sunucudan alınması veya sözleşmesiz sunucudan alınmasının yalnızca acil hal olması gerekir.
• Sözleşmeli sunucunun ilave ücret alabilmesi için Komisyonca belirlenen sağlık hizmeti bedeline ek olarak ve Cumhurbaşkanınca belirlenen tavan dâhilinde hareket etmesi gerekir; bu tavan bedelin iki katını geçemez.
• Sözleşmeli sunucunun ilave ücret tutarını Kurumca belirlenen oranlar dahilinde ve bildirilmiş fiyatlar üzerinden alması gerekir.
• Sözleşmeli sunucu, ilave ücret tavanlarına uygun fiyatlarını Kuruma bildirmek zorundadır; fiyat değişiklikleri 5 iş günü içinde bildirilir.
• 60. maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (4), (6) ve (8) alt bentleri kapsamındakiler ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler ve aynı maddenin onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkraları kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlardan ilave ücret alınamaz.
• Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları, otelcilik hizmeti ile dördüncü fıkradaki istisnai sağlık hizmetleri dışında ilave ücret talep edemez.
• Sözleşmesiz sunucudan alınan hizmet bedelleri, acil hal dışında Kurumca ödenmez.
• Acil hallerde, sözleşmeli ve sözleşmesiz sunucular genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü kişilerden ya da Kurumdan herhangi bir ilave ücret talep edemez.
• Götürü bedelli hizmet alım sözleşmesinde, kamu idaresi sunucusu sözleşmede belirtilen bedel dışında Kurumdan veya sigortalıdan Kanunda öngörülen ilave ücret ve katılım payı dışında bedel talep edemez.

Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi: hangi sonuçları doğurur?

• Sözleşmeli sunucu Komisyon bedelinin üzerine tavan dâhilinde ilave ücret alabilir; bu tutar bedelin iki katını aşamaz.
• Sözleşmeli sunucu, Kurumca belirlenen süreden önce fiyatını artıramaz; tavan dâhilinde olsa bile.
• Sözleşmesiz sunucudan acil hal dışında alınan hizmetin bedeli Kurumca ödenmez.
• Acil halde sözleşmesiz sunucudan alınan hizmet bedeli, 72. madde gereği sözleşmeli sunucular için belirlenen bedel esas alınarak fatura karşılığı ödenir.
• Acil hallerde sunucular sigortalıdan veya Kurumdan ilave ücret talep edemez.
• Kamu idaresi sunucusu otelcilik hizmeti ve istisnai sağlık hizmetleri dışında ilave ücret talep edemez.
• Kamu idaresi sunucusu, götürü bedelli sözleşmede yer alan hizmetleri sunmakla yükümlüdür ve sözleşme dışında Kanunda öngörülen ilave ücret ile katılım payı dışında bedel talep edemez.
• Sözleşmeli sunucu, Kurumca belirlenen istisnai sağlık hizmetleri için belirlenen fiyatın üç katını geçmemek üzere ilave ücret alabilir.
• Yasak kişi gruplarından ilave ücret alan sunucu, bu tutarı alamaz; bu halde ilave ücret Kanuna aykırı olur.
• Kurum fatura denetimi için kriter koyma ve hizmet alımı yapma yetkisine sahiptir ve ayrıca başvuru ücreti, aidat ve işlem ücreti alabilir.

Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Sözleşmeli sunucunun Komisyon bedeline ilave ücreti tavan olmadan alınabileceğini sanmak; ilave ücret her zaman iki kat sınırına bağlıdır.
• Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucularını sözleşmeli sunucularla aynı kurala tabi saymak; kamu idaresi sunucusu istisnai hizmetler dışında ilave ücret alamaz.
• Acil hal dışında sözleşmesiz sunucudan alınan hizmeti Kurumdan talep edilebilir saymak; bu hâlde bedel ödenmez.
• Acil halde sözleşmesiz sunucunun bedeli serbestçe belirlenmiş tutar üzerinden ödenir sanmak; ödeme 72. madde esasına göre yapılır.
• Götürü bedelli sözleşmede Kuruma ayrıca fatura gönderilmesini gerekli saymak; bu hizmetler için fatura gönderilmez.
• Fiyat artışını Kurumca belirlenen süreden önce yapmak; tavan dâhilinde olsa da yasaktır.
• İlave ücret alınamayacak kişiler ile ilave ücret alınabilecek kişiler arasında karışıklık yapmak; birinci gruptan ilave ücret alınamaz.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Danıştay kararlarında, bu maddenin 1. fıkrasının sağlık hizmetlerinin sözleşme veya kanuna uygun sözleşmesiz satın alma yoluyla sağlandığını düzenlediği ve düzenleme davalarında 73. maddeye uygunluğun incelendiği kabul edilmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2016/3722 E., 2018/7861 K., 27.11.2018; Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2016/5381 E., 2018/5618 K., 06.06.2018)
• Danıştay, idarenin 73. maddeye uygunluk savunmasında düzenlemenin bu maddeye ve 103. maddeye uygun olduğunu öne sürdüğü davalarda, düzenlemenin üst sınırlara uygunluğunu denetlediği kabul edilmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2017/412 E., 2018/7564 K., 15.11.2018; Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2017/298 E., 2018/7565 K., 15.11.2018)
• Danıştay, fiyatlandırma ile ilgili düzenlemelerde Fiyat Değerlendirme Komisyonunun ve alternatif geri ödeme modellerinin 73. madde kapsamında değerlendirildiği kabul edilmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2015/7300 E., 2018/1685 K., 14.02.2018)

Nasıl ispat edilir?

• Sözleşmeli sunucudan ilave ücret talep eden tarafın, tavanın Komisyon bedelinin iki katını aşmadığını ve Kurumca belirlenen oranlara uyduğunu ispatlaması gerekir; bu, sunucunun bildirdiği fiyat belgeleriyle gösterilir.
• Sözleşmesiz sunucudan alınan hizmetin ödenmesini isteyen sigortalının, acil hal şartının gerçekleştiğini ispatlaması gerekir.
• Kamu idaresi sunucusunun ilave ücret alması hâlinde, istisnai hizmetlerin kapsamına girdiğini ispatlaması gerekir; aksi halde ilave ücret talebi Kanuna aykırı kabul edilir.
• Fiyat değişikliğinin 5 iş günü içinde Kuruma bildirildiğini gösteren yazılı belge, sunucunun yükümlülüğünü yerine getirdiğinin tek delilidir.
• Hizmetin sigortalının yararlanma hakkı kapsamında olup olmadığını kontrol etme ve belgeleme yükümlülüğü sağlık hizmeti sunucusuna aittir.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 sayılı Kanun m.60: Birinci fıkranın (c) bendinin (4), (6) ve (8) alt bentleri ile onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkralar, ilave ücret alınamayacak kişileri belirler.
• 5510 sayılı Kanun m.72: Acil hallerde sözleşmesiz sunucudan alınan hizmet bedelinin esas alınacağı bedel, bu maddede düzenlenen fiyatlandırmaya göre belirlenir.
• 5510 sayılı Kanun m.63: Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri bu maddede tanımlanır; dördüncü fıkradaki istisnai hizmetler bu çerçevede değerlendirilir.
• 5510 sayılı Kanun m.64: Kurumca karşılanmayacak sağlık hizmetlerini düzenler ve bunların ilave ücret ile ilişkisi bakımından okunması gerekir.

Bu madde, genel sağlık sigortası prim gelirlerinin hangi amaçlarla kullanılabileceğini ve kısa ile uzun vadeli sigorta kollarından karşılanacak giderleri düzenler: prim gelirlerinin kullanım sınırı, iş göremezlik, malûllük ve çalışma gücü kaybının tespitine ilişkin sağlık giderleri ile gündelik, yol ve refakatçı giderlerinin kaynağı. Kanun, madde uyarınca bu giderleri prim gelirlerinden karşılanacak kalemler olarak sayar. Madde sigortalıların kime karşı hangi sağlık hizmetini talep edebileceğini düzenlemez. Sağlık hizmetlerinin kapsamı (m.63), bedellerin belirlenmesi (m.72) ve sevk zinciri (m.70, m.73) ayrı maddelerde düzenlenmiştir. Prim alacağının tahsili, prim borcunun zamanaşımı ve yersiz ödemelerin iadesi de bu maddenin konusu değildir.

Kolları için yapılan sağlık harcamaları: hangi kavramlar bilinmeli?

Genel sağlık sigortası prim geliri

Genel sağlık sigortası kapsamındaki kişiler adına tahsil edilen primlerden oluşan gelir kalemidir. Bu gelirin kullanım alanı madde ile sınırlandırılmıştır.

Yönetim giderleri

Kurumun işleyişi için yapılan idari harcamalardır. Madde metni bu giderleri prim gelirinin kullanılabileceği alanlar arasında sayar.

Sürekli iş göremezlik, malûllük ve çalışma gücü kaybı tespiti

Sigortalının bu hallerden birinde bulunup bulunmadığını belirlemeye yönelik muayene ve kontrol sürecidir. Bu süreçte doğan sağlık hizmeti giderleri prim gelirinden karşılanır.

Gündelik ve yol giderleri ile refakatçı giderleri

Sağlık hizmeti almak için yapılan seyahat ve refakat masraflarıdır. Madde 72 uyarınca Kurumca usul ve esasları belirlenen bu giderler prim gelirinden ödenir.

Kolları için yapılan sağlık harcamaları: hangi şartlar aranır?

• Genel sağlık sigortası prim gelirinin kullanılacağı amacın madde metninde sayılan alanlardan biri olması gerekir: yönetim giderleri, genel sağlık sigortasından sağlanan sağlık hizmetleri ve diğer haklar.
• Prim gelirinin bu alanlar dışında bir amaçla kullanılmaması gerekir.
• Uzun ve kısa vadeli sigorta kolları bakımından, iş göremezlik, malûllük veya çalışma gücü kaybı tespitine yönelik kontrollerden doğan sağlık hizmeti giderinin bulunması gerekir; bu giderler prim gelirlerinden karşılanır.
• Madde 72 uyarınca Kurumca usul ve esasları belirlenen gündelik, yol ve refakatçı giderlerinin bulunması gerekir; bu giderler de prim gelirlerinden karşılanır.

Kolları için yapılan sağlık harcamaları: hangi sonuçları doğurur?

• Genel sağlık sigortası prim gelirleri yalnız yönetim giderleri, genel sağlık sigortasından sağlanan sağlık hizmetleri ve diğer haklar için kullanılabilir.
• Prim gelirlerinin bu amaçlar dışında kullanılması maddeye aykırıdır ve bu kullanım hukuka uygun bir ödeme sayılamaz.
• Sürekli iş göremezlik, malûllük veya çalışma gücü kaybı tespiti için yapılan kontrollerden doğan sağlık hizmeti giderleri kısa ve uzun vadeli sigorta kolları prim gelirlerinden karşılanır.
• Madde 72 uyarınca Kurumca belirlenen usul ve esaslara göre ödenen gündelik ve yol giderleri ile refakatçı giderleri kısa ve uzun vadeli sigorta kolları prim gelirlerinden karşılanır.
• Madde metni, kullanım alanı dışına çıkan prim gelirinin hangi işlemle geri alınacağını veya hangi yaptırıma bağlanacağını belirtmez.

Kolları için yapılan sağlık harcamaları: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Birinci fıkradaki genel sağlık sigortası prim gelirlerini ikinci fıkradaki kısa ve uzun vadeli sigorta kolları prim gelirleriyle aynı şey saymak; iki fıkra farklı gelir kaynaklarını ayrı ayrı anar.
• Maddeyi sağlık hizmetinin kapsamını belirleyen bir hüküm gibi okumak; kapsam m.63 ile belirlenir, m.74 yalnız gelirin kullanım alanını düzenler.
• Madde 74'te sayılan bir gider için madde 72'deki bedel belirlemesini tek başına yeterli saymak; gider ile bedel ayrı değerlendirilmelidir.
• Yönetim giderlerinin prim gelirinden karşılanabileceğini unutup bu kalemi amaç dışı kullanım saymak.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Danıştay kararları, madde 74/1'i genel sağlık sigortası prim gelirlerinin yönetim giderleri, genel sağlık sigortasından sağlanan sağlık hizmetleri ve diğer haklar dışında kullanılamayacağı kuralı olarak aktarmakta ve bu kuralı aynen uygulamaktadır. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2015/10163 E., 2018/7399 K., 07.11.2018; Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2017/323 E., 2018/1282 K., 07.02.2018; Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/8854 E., 2015/9003 K., 18.12.2015)
• Kararlar, prim gelirinin kullanım sınırının tek başına bir dava konusu olarak değil, idari işlemin hukuka uygunluğunun değerlendirilmesinde ölçüt olarak ele alındığını göstermektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2015/10163 E., 2018/7399 K., 07.11.2018; Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2017/323 E., 2018/1282 K., 07.02.2018)
• Sağlık hizmeti bedellerinin belirlenmesinde Sağlık Hizmetlerini Fiyatlandırma Komisyonunun yetkili olduğu, madde 72 ile birlikte değerlendirilmektedir. (İdare Dava Daireleri Kurulu, 2019/751 E., 2020/1957 K., 22.10.2020)

Nasıl ispat edilir?

• Prim gelirinin amaç dışı kullanıldığını ileri süren taraf, bu kullanımın madde 74/1'de sayılan alanlar dışında olduğunu ispatlamalıdır; bunun için kurumun ödeme kayıtları ve gelir–gider belgeleri kullanılabilir.
• Bir giderin ikinci fıkra kapsamında prim gelirinden karşılandığını savunan kurum, giderin iş göremezlik, malûllük veya çalışma gücü kaybı tespitine ilişkin bir kontrolden kaynaklandığını sağlık kurulu raporu gibi belgelerle ispatlamalıdır.
• Gündelik, yol veya refakatçı giderinin karşılanmasını isteyen kişi, giderin Kurumca belirlenen usul ve esaslara uygun olduğunu ve gerçekten yapıldığını belgeyle göstermelidir.
• Kurumun prim gelirinin amaç dışı kullanılmadığı savunmasında, ödemenin madde 74'te sayılan bir gidere ait olduğunu belge ile ispat etmesi gerekir.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 sayılı Kanun m.72: Gündelik ve yol giderleri ile refakatçı giderlerinin usul ve esaslarının Kurumca belirlenmesi bu maddeye bağlanmıştır; sağlık hizmetleri bedellerinin belirlenmesi de bu maddede düzenlenmiştir.
• 5510 sayılı Kanun m.63: Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamını belirler; bu madde ile hangi sağlık giderinin prim gelirinden karşılanacağının sınırını oluşturur.
• 5510 sayılı Kanun m.64: Kurumun karşılamayacağı sağlık hizmetlerini sayar; bu hizmetler m.74 kapsamındaki giderlerden ayrılır.
• 5510 sayılı Kanun m.96: Kurumca yapılan yersiz ödemelerin geri alınmasını düzenler; prim gelirinin amaç dışı kullanımına bağlı geri alma işlemleri bu madde ile ilgilidir.

Madde, 7269 sayılı Kanun kapsamındaki afetler ile 2941 sayılı Kanun uyarınca ilan edilen savaş hallerinde genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinin Kurum tarafından sürdürülmesini ve bu hallere bağlı sağlık hizmeti giderlerinin genel bütçeden Kuruma transferini düzenler. Hüküm genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü kişiler bakımından uygulanır. Madde, sigortalının prim borcunu, primin tahsilini, hizmet akdi veya iş sözleşmesinin askıya alınmasını, grev ve lokavt yasaklarını ve iş hukukundaki zorlayıcı neden sonuçlarını düzenlemez (m.80, 6356 sayılı Kanun m.62, 4857 sayılı Kanun m.24). Afet ve savaş hallerinde sağlık hizmetinin dışında kalan sosyal güvenlik yardımlarının ödenmesi ve bu yardımların bütçe kaynağı de bu maddenin kapsamında değildir.

Doğal afetler veya savaş hali: hangi kavramlar bilinmeli?

Afet hali

7269 sayılı Kanun kapsamındaki, geniş çapta can ve mal kaybına yol açan olağanüstü olaylardır. Maddenin uygulanması için olayın bu Kanun kapsamında bir afet olarak nitelendirilmesi gerekir.

Savaş hali

2941 sayılı Kanun gereğince ilan edilen savaş halidir. Yalnızca bu Kanuna göre ilan edilmiş savaş hali maddenin kapsamına girer.

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü kişi

Genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanan kişidir. Bakmakla yükümlü kişiler, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişilerdir ve sigortalının bağlı olduğu rejim üzerinden hizmet alırlar.

Transfer

Kurumca yapılan sağlık hizmeti giderlerinin genel bütçeden Kuruma aktarılmasıdır. Transfer, giderlerin ödendiği takvim yılı sonu esas alınarak bir yıl içinde yapılır.

Doğal afetler veya savaş hali: hangi şartlar aranır?

• Olayın 7269 sayılı Kanun kapsamında bir afet ya da 2941 sayılı Kanun uyarınca ilan edilmiş bir savaş hali olması gerekir.
• Hizmetten yararlanan kişinin genel sağlık sigortalısı ya da bakmakla yükümlü olduğu kişi olması gerekir.
• Sağlık hizmetinin afet veya savaş hallerine bağlı nedenlerle gerekmiş olması ve Kurumca yapılmış bulunması gerekir.
• Giderin ödendiği takvim yılı sonu esas alınarak genel bütçeden Kuruma transfer edilmesi, bir yıl içinde gerçekleşmelidir.

Doğal afetler veya savaş hali: hangi sonuçları doğurur?

• Afet veya savaş halinde genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü kişilerin sağlık hizmetleri Kurum tarafından sağlanmaya devam eder.
• Afet veya savaş hallerine bağlı nedenlerle Kurumca yapılan sağlık hizmeti giderleri genel bütçeden Kuruma transfer edilir.
• Transfer, giderlerin ödendiği takvim yılı sonu esas alınarak bir yıl içinde yapılır.
• Giderler afet veya savaş hallerine bağlı değilse bu maddeye göre transfer yapılmaz.
• Madde, sağlık hizmetinin sürdürülmesi ile giderin transferini düzenler; hizmetin hangi koşullarda verileceğine ilişkin ayrıntıyı başka hükümlere bırakır.

Doğal afetler veya savaş hali: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Afet veya savaş hallerine bağlı olmayan olağan sağlık giderlerini de transfer kapsamında saymak; transfer yalnız bu nedenle yapılan giderler için geçerlidir.
• Transfer süresini giderin doğduğu tarihten değil, ödendiği takvim yılı sonundan hesaplamak; sonuç bu tarihten itibaren bir yıldır.
• 2941 sayılı Kanun'a göre ilan edilmemiş bir hali savaş hali saymak; kapsam yalnızca bu Kanunla ilan edilen savaş halidir.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Mahkemeler, 5510 sayılı Kanun'un 60-78. maddeleri arasındaki genel sağlık sigortası hükümlerini, sağlık yardımının 5434 sayılı Kanun'dan ayrılarak yeniden düzenlendiği çerçevede değerlendirmektedir. (10. Hukuk Dairesi, 2020/11825 E., 2021/2612 K., 03.03.2021; 10. Hukuk Dairesi, 2020/1545 E., 2020/5061 K., 29.09.2020; 10. Hukuk Dairesi, 2019/3858 E., 2020/4865 K., 24.09.2020; 10. Hukuk Dairesi, 2019/5414 E., 2020/4683 K., 21.09.2020)
• Bir boşanma davası sonrasında, eşin genel sağlık sigortası kapsamında bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılıp sayılmayacağına ilişkin uyuşmazlıklar, 75. maddenin mülga hükmü üzerinden değerlendirilmektedir. (10. Hukuk Dairesi, 2024/5317 E., 2024/5266 K., 14.05.2024; 10. Hukuk Dairesi, 2023/11538 E., 2023/11962 K., 28.11.2023)

Nasıl ispat edilir?

• Afet veya savaş halinin varlığını ve bunun 7269 veya 2941 sayılı Kanun kapsamında olduğunu, bunu ileri süren taraf ispat eder; resmi ilan belgeleri ile ispat edilir.
• Sağlık giderinin afet veya savaş hallerine bağlı olduğunu iddia eden Kurum, hizmetin bu nedenle verildiğini ve giderin ödendiğini belgelerle ispat eder.
• Transfer talebinde, giderin hangi takvim yılında ödendiği ispat edilmelidir.
• Sağlık hizmetinden yararlanan kişinin genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü kişi olduğu, sigortalılık kaydı ile ispat edilir.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 7269 sayılı Kanun: Maddenin afet tanımını ve kapsamını belirleyen kanundur. Hangi olayın afet olduğu bu Kanun üzerinden tespit edilir.
• 2941 sayılı Kanun: Savaş halinin ilanını düzenleyen kanundur. Savaş halinin maddenin kapsamına girmesi bu Kanuna göre ilan edilmiş olmasına bağlıdır.

5510 sayılı Kanun m.76, işverenin iş kazası veya meslek hastalığına uğrayan genel sağlık sigortalısına yönelik sağlık hizmeti yükümlülüğünü ve Kurumun bu nedenle yaptığı sağlık hizmeti giderlerinin işverene ya da bazı kişilere tazmin ettirilmesini düzenler. Düzenlenen başlıklar; işverenin derhal sağlık hizmeti sağlama borcu, ihmal ve gecikme halinde tazmin, sağlık raporu alınmadan veya raporun aksine olmasına rağmen çalıştırma hali, iş kazası ve meslek hastalığında kastın ya da iş sağlığı ve güvenliği mevzuatına aykırılığın tazmin sonucu ile genel sağlık sigortalısına ya da bakmakla yükümlü olunan kişilere kastı, suçu veya görevi yapmamayı ile verilen zararlardan üçüncü kişilerin sorumluluğudur. Madde işveren ve belirtilen üçüncü kişiler bakımından uygulanır; Kurumun sigortalıya yaptığı gelir ve geçici iş göremezlik ödenekleri gibi nakdi ödemeleri ile sigortalının kendi tedavi masrafları bu maddenin kapsamında değildir. Kurumun rücu edebilmesinin genel usulü, sorumluluğun kapsamı ve maddi tazminatın hesabı (m.21, m.23) ile zamanaşımı ve usul kuralları bu maddede düzenlenmemiştir.

İşverenin, genel sağlık sigortalısının ve üçüncü kişilerin sorumluluğu: hangi kavramlar bilinmeli?

Genel sağlık sigortalısı

5510 sayılı Kanun kapsamında genel sağlık sigortası ile sigortalı olan kişidir. Maddenin koruduğu kişi bu sıfatı taşıyan kimsedir.

Kurumun sağlık hizmeti giderleri

Kurumun sigortalıya veya bağlı kişilere yaptığı tedavi ve sağlık hizmetlerine ilişkin harcamalardır. Bu giderler işverene ya da üçüncü kişiye tazmin ettirilebilir.

Kaçınılmazlık ilkesi

İşverenin sorumluluğunun tespitinde dikkate alınan ölçüttür. Kaza veya hastalığın işverence önlenemeyecek nitelikte olup olmadığını belirler.

Kastı veya suç sayılır hareket

Üçüncü kişinin zararı bilerek veya ceza kanununda suç sayılan bir fiille doğurmasıdır. Altıncı fıkra bakımından mahkeme kararıyla tespit edilmesi gerekir.

İlgili kanunlarla verilmiş görev

Diğer mevzuatın kişiye yüklediği bir yükümlülüktür. Bu görevin yapılmaması ya da ihmali üçüncü kişinin sorumluluğu için bir sebeptir.

İşverenin, genel sağlık sigortalısının ve üçüncü kişilerin sorumluluğu: hangi şartlar aranır?

• İş kazası veya meslek hastalığına uğrayan kişinin genel sağlık sigortalısı olması gerekir.
• İşverenin sağlık durumunun gerektirdiği sağlık hizmetlerini derhal sağlamaması veya gecikmesi, yahut sağlık raporu alınmadan ya da raporun aksine olmasına rağmen çalıştırması bulunmalıdır.
• Kurumun bu nedenle sağlık hizmeti gideri yapmış olması gerekir.
• İş kazası veya meslek hastalığında, işverenin kastı ya da sigortalının iş sağlığı ve güvenliği mevzuatına aykırı hareketi sonucu olayın gerçekleşmiş olması gerekir; bu halde kaçınılmazlık ilkesi dikkate alınır.
• Üçüncü kişi bakımından, kastı veya suç sayılır bir hareket ya da görevi yapmama ya da ihmalin sağlık hizmeti sağlanmasına veya tedavi süresinin uzamasına sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilmelidir.
• Tazmin için Kurumca yapılan sağlık hizmeti giderinin belgelere dayanması gerekir.

İşverenin, genel sağlık sigortalısının ve üçüncü kişilerin sorumluluğu: hangi sonuçları doğurur?

• İşveren sağlık durumunun gerektirdiği sağlık hizmetlerini derhal sağlamakla yükümlüdür.
• İşverenin belgelere dayanan sağlık hizmeti giderleri ile m.65 hükümlerine göre yapılacak masraflar Kurum tarafından karşılanır.
• İşverenin ihmali veya gecikmesi nedeniyle tedavi süresi uzar, malullük oluşur ya da malullük derecesi artarsa, Kurumun yaptığı her türlü sağlık hizmeti gideri işverene tazmin ettirilir.
• Sağlık raporu alınması gerekirken raporsuz ya da raporun aksine çalıştırılan sigortalı için yapılan giderler işverene tazmin ettirilir.
• Sağlık kurulu raporuyla belli bir işte çalışamayacağı belgelenen m.4/1-a kapsamındaki kişileri o işte çalıştıran işveren, aynı hastalık için Kurumun yaptığı masrafları öder.
• Tedavi bittiği ve çalışabilir olduğu belgelenmeden başka işte çalışan sigortalının tedavi masrafları kendisinden alınır.
• İş kazası veya meslek hastalığı işverenin kastı ya da sigortalının iş sağlığı ve güvenliği mevzuatına aykırı hareketi sonucu olmuşsa, Kurumun giderleri işverene tazmin ettirilir.
• Genel sağlık sigortalısına veya bakmakla yükümlü olunan kişilere kastı, suç sayılır bir hareketi veya görevi yapmamayı ya da ihmali nedeniyle zarar veren üçüncü kişi, mahkeme kararıyla tespit edilirse Kurumun giderlerini tazmin eder.
• Yukarıdaki haller dışında işverene ya da üçüncü kişiye tazmin yükümlülüğü yüklenemez; bu maddeye dayanılarak Kurumun giderleri tazmin ettirilemez.

İşverenin, genel sağlık sigortalısının ve üçüncü kişilerin sorumluluğu: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Madde 76 kapsamındaki tazmini, m.21 ve m.23 kapsamındaki nakdi ödemelerin rücuu ile karıştırmak; m.76 yalnızca sağlık hizmeti giderlerini kapsar.
• İşverenin sorumluluğunu sınırsız saymak; işveren kaçınılmazlık ilkesi çerçevesinde sorumluluktan kurtulabilir.
• Üçüncü kişi sorumluluğunu mahkeme kararı aranmadan kabul etmek; altıncı fıkra bakımından mahkeme kararıyla tespit gerekir.
• Belgesiz çalışan sigortalının tedavi masraflarını işverenden talep etmek; bu masraflar sigortalıdan alınır.
• Derhal yükümlülüğün zamanını belirsiz bırakmak; işverenin gecikmesi sorumluluk doğurur.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• İş kazası ve meslek hastalığında işverenin sorumluluğunun kusur esasına dayandığı ve iş sağlığı ve güvenliği mevzuatına aykırılığın kusur ölçütü sayıldığı kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2019/111 E., 2022/948 K., 15.06.2022; Hukuk Genel Kurulu, 2021/303 E., 2022/1761 K., 15.12.2022)
• İş kazası ve meslek hastalığında Kurumun işverene rücu hakkının, m.76 ile birlikte m.21 ve m.23 değerlendirilerek kurulduğu kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2016/1048 E., 2020/998 K., 02.12.2020; İstanbul Bölge Adliye Mahkemesi 43. Hukuk Dairesi, 2025/561 E., 2025/790 K., 10.06.2025; Hukuk Genel Kurulu, 2023/304 E., 2025/92 K., 26.02.2025)
• Kurumun işverene rücu hakkında, yalnızca kanun maddesine dayanılmasının yeterli olmadığı, somut kusur ve nedensellik bağının belirlenmesi gerektiği kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2019/111 E., 2022/948 K., 15.06.2022; Hukuk Genel Kurulu, 2021/303 E., 2022/1761 K., 15.12.2022)

Nasıl ispat edilir?

• Kurum, işverene rücu talebinde bulunduğunda, Kurumun yaptığı sağlık hizmeti giderlerini belgelerle ispatlamakla yükümlüdür.
• İşverenin kastı veya iş sağlığı ve güvenliği mevzuatına aykırılığı Kurum tarafından ispatlanır; kurum müfettişi raporu bu konuda delil olarak kullanılabilir. (Hukuk Genel Kurulu, 2019/111 E., 2022/948 K., 15.06.2022)
• İşveren, kaçınılmazlık ilkesi kapsamında kazanın önlenemeyecek nitelikte olduğunu ileri sürerse bu savunmayı kendisi ispatlar. (Hukuk Genel Kurulu, 2021/303 E., 2022/1761 K., 15.12.2022)
• Üçüncü kişinin kastı veya suç sayılır hareketi mahkeme kararıyla tespit edilmelidir; Kurum bu tespiti sağlamakla yükümlüdür.
• Sağlık raporuna aykırı çalıştırma iddiası, raporun ve çalıştırma kaydının yazılı belgeleriyle ispatlanır.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 sayılı Kanun m.21: İş kazası ve meslek hastalığında Kurumun sigortalıya veya hak sahiplerine yaptığı ödemelerin işverene rücuunu düzenler; m.76 ile birlikte uygulanır.
• 5510 sayılı Kanun m.23: Kurumun rücu ettiği tutarların hesaplanmasında ve sorumlularla ilişkisinde m.76 ile birlikte değerlendirilir.
• 5510 sayılı Kanun m.65: Maddenin birinci fıkrasında anılan, m.65 hükümlerine göre yapılacak masrafların Kurumca karşılanmasını sağlar.
• 5510 sayılı Kanun m.4: Üçüncü fıkrada anılan birinci fıkra (a) bendi kapsamındaki kişilerin belli bir işte çalıştırılamamasına ilişkin hükmün kapsamını belirler.

5510 sayılı Kanun'un 77. maddesi, genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmeti almak için başvuracakları sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının duyurulmasını ve sigortalının bu sunucular arasından seçim hakkını düzenler. Düzenleme genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü kişiler bakımından uygulanır. Sunucu sözleşmesinin içeriği, sağlık hizmetinin bedeli, katılım payı, sevk zinciri ve hizmet basamakları maddede düzenlenmemiştir; bunlar sırasıyla 72. maddede, 69. maddede ve 70. maddede yer alır. Sözleşmesiz sunuculardan alınan acil hizmetin bedeli 73. maddenin konusudur. Sağlık hizmetinin finansmanına konu hizmetler 63. maddede belirlenmiştir.

Seçme serbestisi: hangi kavramlar bilinmeli?

Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu

Kurumla sözleşme yapmış, genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti verebilecek yurt içi ya da yurt dışı sağlık kuruluşudur. Sözleşmesi bulunmayan sunucular bu kavramın dışında kalır ve seçim hakkı kapsamına girmez.

Duyuru

Kurumun sözleşmeli sunucuların unvan, isim ve adreslerini elektronik ortamda veya diğer yöntemlerle kamuya bildirmesidir. Sigortalının seçim yapabilmesi için gerekli bilgiyi sağlayan işlemdir.

Seçme hakkı

Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sözleşmeli sunucular arasından dilediğini tercih edebilmesi yetkisidir. Bu hak genel sağlık sigortasıyla ilgili diğer hükümlere uyma şartına bağlıdır.

Bakmakla yükümlü olunan kişi

Genel sağlık sigortalısının bakım yükümlülüğü altında bulunan ve bu sıfatla genel sağlık sigortasından yararlanan kişidir. Maddenin seçim hakkı bu kişiler bakımından da geçerlidir.

Seçme serbestisi: hangi şartlar aranır?

• Başvuru yapacak kişinin genel sağlık sigortalısı ya da bakmakla yükümlü olunan kişi olması gerekir.
• Seçilecek sağlık hizmeti sunucusunun Kurumla sözleşmesi bulunan yurt içi veya yurt dışı sunucu olması gerekir.
• Seçilen sunucunun Kurumca duyurulmuş olması gerekir.
• Seçim, genel sağlık sigortasıyla ilgili diğer madde hükümlerine uygun yapılmalıdır.

Seçme serbestisi: hangi sonuçları doğurur?

• Kurum, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının unvan, isim ve adreslerini elektronik ortamda veya diğer yöntemlerle duyurmakla yükümlüdür.
• Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, duyurulan sunucular arasından istediğini seçebilir.
• Seçim hakkı, genel sağlık sigortasıyla ilgili diğer madde hükümlerine uyma şartına bağlıdır; bu şarta uyulmayan seçim kendiliğinden hukuki sonuç doğurmaz.
• Seçilen sunucu sözleşmeli değilse, maddenin seçim hakkı kapsamında değerlendirilemez.
• Madde bir yükümlülük ve bir hak düzenlediğinden, duyurunun yapılmaması Kurumun yükümlülüğünün ihlali olarak değerlendirilir.

Seçme serbestisi: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Seçim hakkını sınırsız sanıp diğer sigorta hükümlerine uyulup uyulmadığını kontrol etmemek; seçim hakkı, genel sağlık sigortasıyla ilgili diğer hükümlere uyma şartına bağlıdır.
• Sözleşmesiz bir sunucuyu 77. maddedeki seçim kapsamında saymak; bu tür sunucuların seçimi ve bedeli farklı maddelere tabidir.
• Yurt dışındaki sözleşmeli sunucuyu duyuru ve seçim kapsamı dışında görmek; madde yurt dışı sunucuları da kapsar.
• Duyurunun yapılmadığı durumda seçimin geçerli kabul edilebileceğini varsaymak; duyuru seçimin ön koşulu olarak değerlendirilmelidir.
• Maddenin katılım payı, sevk zinciri veya bedel konularını da düzenlediğini sanmak; bu konular 69, 70, 72 ve 73. maddelerdedir.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Davalarda 77. maddenin, 86. madde ile birlikte dayanak gösterildiği ve sözleşmeli sunucu seçimiyle ilgili uyuşmazlıkların bu çerçevede değerlendirildiği kabul edilmektedir. (10. Hukuk Dairesi, 2024/182 E., 2024/1485 K., 19.02.2024; 10. Hukuk Dairesi, 2023/12759 E., 2024/1489 K., 19.02.2024; 10. Hukuk Dairesi, 2023/11158 E., 2023/12668 K., 11.12.2023)
• 5510 sayılı Kanun'un genel sağlık sigortasını 60-78. maddeler arasında yeniden düzenlediği ve 77. maddenin bu bütünün parçası olduğu kabul edilmektedir. (10. Hukuk Dairesi, 2020/11825 E., 2021/2612 K., 03.03.2021; 10. Hukuk Dairesi, 2020/1545 E., 2020/5061 K., 29.09.2020)
• 77. maddenin 80. madde ile birlikte uygulandığı ve sağlık hizmetine ilişkin alacak davalarında bu maddelerin birlikte dayanak gösterildiği kabul edilmektedir. (10. Hukuk Dairesi, 2024/182 E., 2024/1485 K., 19.02.2024; 10. Hukuk Dairesi, 2023/11158 E., 2023/12668 K., 11.12.2023)

Nasıl ispat edilir?

• Seçimin sözleşmeli sunucu bakımından yapıldığını ve sunucunun Kurumca duyurulduğunu gösteren belge, sağlık hizmetinden yararlanan kişi tarafından ileri sürülür; ispat yükü bu kişidedir.
• Sunucunun sözleşmeli olup olmadığı Kurumun sözleşme kayıtları ve duyuru belgesiyle ortaya konulur; karşı taraf sözleşmenin bulunmadığını iddia ederse bunu kendisi ispatlamalıdır.
• Seçimin diğer sigorta hükümlerine uygun olduğu iddiası, sevk veya katılım payı gibi koşulların yerine getirildiğini gösteren belgelerle ispatlanır.
• Yargılamada uyuşmazlık konusu hizmetin bedeline ilişkin talep varsa, bu talebin dayanağı olan sözleşme ve kurum kayıtları delil olarak sunulur.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 sayılı Kanun m.69: Katılım payının alınmayacağı durumları düzenler; seçim hakkının kullanımı bu hükme uymak zorundadır.
• 5510 sayılı Kanun m.70: Sağlık hizmeti basamaklarını ve sevk zincirini belirler; seçimin bu basamaklara uygun yapılması gerekir.
• 5510 sayılı Kanun m.72: Sözleşmeli sunucuya ödenecek bedelleri düzenler; sözleşmeli sunucu seçiminin mali sonucunu belirler.
• 5510 sayılı Kanun m.73: Sözleşmesiz sunuculardan alınan hizmetin bedelini ve acil hal istisnasını düzenler; seçim hakkının sınırını gösterir.
• 5510 sayılı Kanun m.63: Kurumun finansmanını sağlayacağı sağlık hizmetlerini belirler; seçilen sunucunun sunacağı hizmet kapsamını sınırlar.

5510 sayılı Kanun'un 78. maddesi, Kurum ile sözleşmesi bulunan sağlık hizmeti sunucularının, sundukları sağlık hizmetine ilişkin sözleşme hükümlerindeki bilgileri Kuruma göndermesi yükümlülüğünü, bu bilgiler gönderilmediğinde bedelin ödenmemesini, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık bilgilerinin gizliliğini, Kurumun defter, belge ve bilgileri inceleme ve ibraz isteme yetkisini ile sağlık hizmeti sunucularının hizmet ve işlemlerini kontrol yetkisini ve bu yetkinin kullanım yollarını düzenler. Kişi bakımından sağlık hizmeti sunucuları, genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü olunan kişiler, işveren ve diğer gerçek ve tüzel kişiler ilgilidir. Sağlık hizmeti bedellerinin hesaplanması ve ödeme usulü (m.73 ve m.72 ile ilgili düzenlemeler) bu maddede yer almaz. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından alınan hizmetlerin bedeli (m.73/6 ve m.73/7) ile katılım payı (m.69) bu maddenin konusu değildir. Sağlık hizmeti sunucularının kendi sağlık bilgilerinin saklanması, ceza hukuku bakımından ihbar yükümlülüğü ve bildirim süreleri bu maddede düzenlenmemiştir.

Sağlık hizmeti sunucularının kayıt ve bildirim zorunluluğu ve kontrol yetkisi: hangi kavramlar bilinmeli?

Sağlık hizmeti sunucusu

Kurum ile sözleşme yapmış, sağlık hizmeti sunan tüm tesis ve kişilerdir. Sözleşmesiz sunucular bu maddenin bilgi gönderme yükümlülüğü kapsamına girmez, onlardan alınan hizmetler için ayrı kurallar uygulanır.

Sözleşme hükümlerinde yer verilen bilgiler

Sağlık hizmeti sunucusu ile Kurum arasındaki sözleşmede bilgi gönderimi kapsamında belirlenen veriler. Bu bilgilerin içeriği sözleşme ve ilgili düzenlemelerle tespit edilir, kanun metni içeriği ayrıntılı saymaz.

Belirlenen yöntem ve süre

Bilgilerin hangi usulle ve hangi süre içinde gönderileceğini gösteren, Kurumca ve ilgili düzenlemelerle belirlenen kurallardır. Kanun bu yöntem ve süreyi bizzat belirtmez.

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olunan kişi

Genel sağlık sigortası kapsamında olan kişi ile bu kişiye bakmakla yükümlü olunan kişidir. Gizlilik güvencesi bu kişilerin sağlık bilgileri için geçerlidir.

Defter, belge ve bilgi

Genel sağlık sigortası hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili olarak işveren, sağlık hizmeti sunucusu ve diğer gerçek ve tüzel kişilerin elinde bulunan kayıt ve verilerdir. Kurum bunları inceleyebilir ve ibrazını isteyebilir.

Kontrol yetkisi

Kurumun, bu Kanunda belirtilen görevleri çerçevesinde sağlık hizmeti sunucularının hizmet ve işlemlerini denetleme yetkisidir. Yetki Kurumun kendi personeli veya kamu ve özel kurumlardan satın alınan hizmet yoluyla kullanılabilir.

Sağlık hizmeti sunucularının kayıt ve bildirim zorunluluğu ve kontrol yetkisi: hangi şartlar aranır?

• Kurum ile sözleşmesi bulunan bir sağlık hizmeti sunucusu olunmalıdır.
• Sunucu, sağlık hizmeti sunduğu kişilere ait sözleşme hükümlerinde yer verilen bilgileri, belirlenen yöntem ve süreye uygun biçimde elektronik ortamda veya yazılı olarak Kuruma göndermelidir.
• Bilgiler gönderilmemişse talep edilen sağlık hizmeti bedelleri, bilgiler gönderilinceye kadar ödenmemelidir.
• Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olunan kişinin sağlık bilgileri gizli tutulmalıdır.
• Kurum, genel sağlık sigortası hükümlerinin uygulanması ile ilgili olarak defter, belge ve bilgileri inceleyebilmeli veya ibrazını isteyebilmelidir.
• Kurum, bu Kanunda belirtilen görevleriyle ilgili olarak sağlık hizmeti sunucularının hizmet ve işlemlerini kontrol edebilmelidir; bu yetki personel aracılığıyla veya kamu ve özel kurumlardan hizmet satın alınarak kullanılabilir.

Sağlık hizmeti sunucularının kayıt ve bildirim zorunluluğu ve kontrol yetkisi: hangi sonuçları doğurur?

• Sunucu sözleşme hükümlerindeki bilgileri belirlenen yöntem ve süreye uygun göndermezse, bu bilgiler gönderilinceye kadar talep edilen sağlık hizmeti bedelleri ödenmez.
• Bilgiler gönderildiğinde bedel ödemesinin önündeki engel ortadan kalkar.
• Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olunan kişinin sağlık bilgileri gizli kalır.
• Kurum, genel sağlık sigortası hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili defter, belge ve bilgileri inceleyebilir ve ibrazını isteyebilir.
• Kurum, sağlık hizmeti sunucularının hizmet ve işlemlerini kontrol edebilir.
• Kontrol yetkisi, Kurumun görevlendirdiği personel aracılığıyla ya da kamu kurumları ve özel kurumlardan hizmet satın alınarak kullanılabilir.

Sağlık hizmeti sunucularının kayıt ve bildirim zorunluluğu ve kontrol yetkisi: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Sunucunun bilgi gönderme yükümlülüğünü sözleşmesiz sunucular için de uygulamak; bu madde yalnızca Kurum ile sözleşmesi olan sunuculara bağlanır.
• Bilgi gönderilmediğinde bedelin tamamen hak düşürücü biçimde ödenmeyeceğini sanmak; madde yalnızca bilgiler gönderilinceye kadar ödemenin durmasını öngörür, gönderildiğinde ödeme yükümlülüğü yeniden doğar.
• Kurumun inceleme yetkisini yalnızca sağlık hizmeti sunucusu ile sınırlamak; madde işveren ve diğer gerçek ve tüzel kişileri de kapsar.
• Gizlilik ilkesini kontrol yetkisinin tamamen ortadan kalkması anlamına okumak; gizlilik güvencesi kontrol sırasında da korunur.
• Kontrol yetkisinin yalnızca Kurumun kendi personeli ile kullanılabileceğini sanmak; kamu ve özel kurumlardan hizmet satın alma yolu da açıktır.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Kurumun sağlık hizmeti sunucularına yönelik denetiminde dayanak olarak bu maddenin ve m.59'un gösterildiği, buna karşılık sunucu tarafında ayrı bir mevzuat (ör. Tabip ve Diş Tabipleri Birliği yönetmeliği) denetiminin dayanağının farklı olduğu tartışılmaktadır. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/2747 E., 2015/5927 K., 13.10.2015; Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/2742 E., 2015/6795 K., 03.11.2015; Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/2742 E., - K., 26.06.2015)
• Bilgi gönderilmediği için bedelin ödenmemesine ilişkin uyuşmazlıklarda, davalı kurumun kesintiyi bu madde ve ilgili mevzuat uyarınca yaptığı savunulmakta; mahkemeler kesintinin mevzuata ve sözleşmeye uygunluğunu somut olay üzerinden incelemektedir. (İstanbul Bölge Adliye Mahkemesi 46. Hukuk Dairesi, 2023/3147 E., 2024/42 K., 18.01.2024; İstanbul Bölge Adliye Mahkemesi 18. Hukuk Dairesi, 2018/3213 E., 2021/852 K., 27.04.2021)
• Hak edişlerden yapılan kesintilerin kamu ihale ve sözleşme hükümleri çerçevesinde değerlendirildiği, zamanaşımı savunmasının da birlikte ileri sürüldüğü görülmektedir. (İstanbul Bölge Adliye Mahkemesi 46. Hukuk Dairesi, 2023/3147 E., 2024/42 K., 18.01.2024; Hukuk Genel Kurulu, 2022/697 E., 2023/829 K., 20.09.2023)

Nasıl ispat edilir?

• Bilgi gönderme yükümlülüğünün yerine getirildiğini ileri süren sağlık hizmeti sunucusu, bilgilerin Kuruma elektronik ortamda veya yazılı olarak gönderildiğini gösteren kayıt, yazı veya sistem dökümü ile ispat yükü altındadır.
• Bedelin ödenmediğini savunan Kurum, bilgilerin belirlenen yöntem ve süreye uygun gönderilmediğini ispatlamakla yükümlüdür; bu yönde kendi kayıtları ve sözleşme hükümleri delil olarak kullanılır.
• Sağlık hizmeti bedelinin tahsilini isteyen sunucu, hizmetin verildiğini ve bedelin talep edildiğini hasta dosyası, fatura ve sevk belgeleri ile ispatlamalıdır.
• Kurumun inceleme ve ibraz isteme yetkisini kullanmasının dayanağı olarak genel sağlık sigortası hükümlerinin uygulanmasıyla ilgili olduğu, Kurum tarafından somut olarak gösterilmelidir; aksi hâlde yetkinin kapsamı tartışmalı olur.
• Sağlık bilgilerinin gizliliğine aykırılık iddiasında, ilgili bilgilerin hangi kişi ve hangi amaçla açıklandığını ilgili taraf ispatlamalıdır.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 sayılı Kanun m.73: Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından alınan hizmetlerin bedeli ve sevk zinciri istisnaları, bu maddedeki bilgi gönderme kuralından ayrı bir rejime tabidir.
• 5510 sayılı Kanun m.59: Kurumun denetim yetkisinin dayanaklarından biri olarak karar alıntılarında birlikte anılmaktadır; bu maddenin kontrol yetkisi ile ilişkilidir.
• 5510 sayılı Kanun m.69: Katılım payının alınmadığı durumları düzenler; bu madde ile doğrudan ilgili bir hüküm değildir, yalnızca bedel konusunda ayrılır.
• 5510 sayılı Kanun m.72: Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına ödenecek bedellerin belirlenmesini düzenler; bilgi gönderilmemesinin ödeme sonucu bu bedeller üzerinden okunur.