Kapsamdaki kişiler ve tescili, sağlanan sağlık hizmetleri ve diğer haklar

5510 sayılı Kanun'un 60. maddesi, ikametgâhı Türkiye'de bulunan kişilerden hangilerinin genel sağlık sigortalısı sayılacağını belirler. Madde, 4. maddenin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bentlerine göre sigortalı sayılanlar ile isteğe bağlı sigortalılar, bunların dışında kalan ve belirli koşulları taşıyan kişiler (ihtiyaç sahipleri, sığınmacılar, gelir veya aylık alanlar, öğrenciler, askerlik hizmeti sırasındakiler, avukatlık stajyerleri gibi), bakmakla yükümlü olunan kişilerin tespiti, eşlerden hangisinin sigortalı olacağının belirlenmesi ve bazı geçici statülerdeki kişilerin prim esasları bakımından uygulanır. Madde, genel sağlık sigortasının kapsamını düzenler; kısa ve uzun vadeli sigorta kollarının kapsamı, sigortalılık süresinin hesabı, prim oranları ve sağlık hizmetlerinin içeriği bu maddede düzenlenmez: kısa ve uzun vadeli sigorta kollarına tabi olma koşulları (m.4), sağlık hizmetlerinin kurum tarafından karşılanmayan kısmı (m.64), finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri (m.63), yersiz ödemelerin iadesi (m.96) ve isteğe bağlı sigortaya girişin koşulları (m.50) ayrı maddelerde yer alır.

Genel sağlık sigortalısı sayılanlar: hangi kavramlar bilinmeli?

Genel sağlık sigortalısı

Genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkı doğuran kişidir. Bu sıfat, madde metninde sayılan bentlerden birine uymakla kazanılır ve prim ödenmesini ya da bakmakla yükümlü olunan kişi olarak tescil edilmeyi gerektirir.

Bakmakla yükümlü olunan kişi

Genel sağlık sigortalısının geçimini sağladığı ve sağlık hizmetlerinden onun üzerinden yararlanan kişidir. Maddede bakmakla yükümlü kişi sıfatının genel sağlık sigortalısı sıfatından önce geldiği, öncelikle genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olup olmadığına bakıldığı hükme bağlanmıştır.

Aile içindeki gelir

Harcamalar, taşınır ve taşınmazlar ile bunlardan doğan haklar dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve verilerle tespit edilen, kişi başına düşen aylık tutardır. Bu tutarın asgari ücretin üçte birinden az olması, gelir tespiti gerektiren bentlerde aranan eşiktir.

Mütekabiliyet esası

Karşılıklılık ilkesidir. Yabancı ülke vatandaşlarının genel sağlık sigortası kapsamına alınmasında, ilgili ülkenin Türk vatandaşlarına aynı imkânı tanıyıp tanımadığına bakılmasını ifade eder.

Genel sağlık sigortası primi taban tutarı (30 günlük)

Prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarıdır. Bazı kişilerin primi bu tutar üzerinden devlet bütçesinden veya ilgili kamu kurumu tarafından ödenir; avukatlık stajyerlerinde ise bu tutarın yüzde altısı esas alınır.

Genel sağlık sigortalısı sayılanlar: hangi şartlar aranır?

• Kişinin ikametgâhının Türkiye'de bulunması gerekir.
• Kişinin 4. maddenin birinci fıkrasının (a), (b) veya (c) bendi kapsamında sigortalı sayılması ya da isteğe bağlı sigortalı olması hâlinde genel sağlık sigortalılığı doğar; bu hâllerde ayrıca gelir sınaması aranmaz.
• Sigortalı sayılmayan kişilerin genel sağlık sigortalısı sayılması için madde metninde sayılan bentlerden birinin (c, d, e, f veya g) koşullarının bulunması gerekir.
• (c) bendinin (1) numaralı alt bendinde, aile içindeki gelirin kişi başına düşen aylık tutarının asgari ücretin üçte birinden az olması ya da gelir tespiti yapılmaksızın genel sağlık sigortalılığı veya bakmakla yükümlü olunan kişi bulunmaması gerekir.
• (d) bendinde, yabancı ülke vatandaşının oturma izni almış olması ve mütekabiliyet esası dikkate alındığında yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmaması gerekir.
• (g) bendinde, vatandaşın başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkının bulunmaması gerekir.
• Bakmakla yükümlü olunan kişi olarak tescil edilebilmek için öncelikle genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olup olmadığına bakılmalı; bakmakla yükümlü olunan kişi ise ayrıca tescil yapılmamalıdır.
• Bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmak için (f) bendi kapsamında olup 2147 ve 3201 sayılı kanunlara göre borçlanarak aylık bağlanan kişilerden Türkiye'de ikamet etmeyenler, (d) bendi kapsamında Türkiye'de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar ve ceza infaz kurumlarındaki hükümlü ve tutuklular bu sayıdan çıkarılmıştır.

Genel sağlık sigortalısı sayılanlar: hangi sonuçları doğurur?

• Genel sağlık sigortalısı sayılan kişi, sağlık hizmetlerinden kendi adına yararlanır; bakmakla yükümlü olunan kişi ise genel sağlık sigortalısının üzerinden yararlanır.
• Bakmakla yükümlü olunan kişi sayılan kişi için ayrıca genel sağlık sigortalılığı tescili yapılmaz.
• (c)/(1) bendi kapsamındaki gelir tespiti gerektiren kişilerin gelir durumu aşılırsa, bu kişiler genel sağlık sigortalısı sayılmaz ve sağlık hizmetlerinden yararlanamaz.
• (d) bendi kapsamında Türkiye'de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmaz.
• Ceza infaz kurumları ve tutukevlerindeki hükümlü ve tutuklular ile (f) bendi kapsamında borçlanarak aylık bağlanan ve Türkiye'de ikamet etmeyen kişiler genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmaz.
• Askerlik hizmeti sırasında belirtilen süre içinde genel sağlık sigortalısı sayılan kişiler için bu maddenin diğer fıkraları uygulanmaz; bu süre içinde genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olunan kişi olarak da sayılmazlar.
• Genel sağlık sigortalısı olan eş, bakmakla yükümlü olunan eşin primi bakımından kendisini bağlı saymaz; hangi eşin sigortalı olacağı tercih ile belirlenir.
• Yabancı uyruklu öğrenciler, (d) bendindeki ve 52. maddenin ikinci fıkrası ikinci cümlesindeki şartlar aranmaksızın, belirtilen süre içinde talepte bulunmaları hâlinde genel sağlık sigortalısı sayılır.
• Uluslararası askeri ya da eğitim işbirliği anlaşmalarında sağlık giderlerinin kabul eden devletçe karşılanacağı hükmü bulunan misafir personel ve bakmakla yükümlü aileleri genel sağlık sigortalısı sayılır.
• Burslu uluslararası öğrenciler, bursluluk statüsü sürdüğü müddetçe genel sağlık sigortalısı sayılır ve bu kişiler hakkında 3. maddenin birinci fıkrasının (10) numaralı bendi uygulanmaz.

Genel sağlık sigortalısı sayılanlar: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Bakmakla yükümlü olunan kişiyi genel sağlık sigortalısıymış gibi ayrıca tescil etmek; oysa öncelikle genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olup olmadığına bakılmalı ve tescil yapılmamalıdır.
• (c)/(1) bendinin gelir koşulunu aile dışı gelir ile hesaplamak; gelir tespiti aile içindeki gelir üzerinden ve Kurumca belirlenen yöntemle yapılır.
• Sığınmacı, vatansız ve gelir tespiti gerektirmeyen çocuk gruplarını gelir sınamasına tabi tutmak; bu gruplar madde metninde ayrı bentlerde düzenlenmiştir.
• Yabancı öğrencilerde üç aylık talep süresini kaçırıp yine de genel sağlık sigortalısı sayılmak; talep süresi geçmişse bu bent kapsamındaki sigortalılık doğmaz.
• Avukatlık stajyerinin primini genel prim oranına göre hesaplamak; metinde yüzde altı oranı ve Türkiye Barolar Birliği'nin ödeme yükümlülüğü öngörülmüştür.
• Askerlik hizmeti sırasında genel sağlık sigortalısı sayılan kişiyi, aynı dönemde bakmakla yükümlü olunan kişi olarak da değerlendirmek; metin bu süre içinde diğer fıkraların uygulanmayacağını açıkça belirtir.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Yargı kararlarında, 31.01.2012 tarihinden sonra yapılan sağlık giderlerinin, ilgili kişinin m.60 bentleri gereğince genel sağlık sigortalısı sayıldığı gerekçesiyle geri istenebileceği kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2019/504 E., 2021/1678 K., 14.12.2021; Hukuk Genel Kurulu, 2019/391 E., 2021/1677 K., 14.12.2021; Hukuk Genel Kurulu, 2019/591 E., 2021/1679 K., 14.12.2021; Hukuk Genel Kurulu, 2018/996 E., 2021/1310 K., 02.11.2021)
• Boşanmış eşin sağlık giderlerinin, eski eşinin 4/a kapsamında zorunlu sigortalı olduğu ve sağlık hizmetinden yararlandığı gerekçesiyle reddedilmesi, m.60'ın bakmakla yükümlülük önceliği açısından değerlendirilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2015/2743 E., 2019/275 K., 12.03.2019)
• Danıştay uygulamasında m.60'ın (c) ve (g) bentlerinin sosyal güvenlik hakkının devlet tarafından sağlanmasına ilişkin düzenleme olarak ele alındığı görülmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2017/531 E., 2018/7148 K., 23.10.2018)

Nasıl ispat edilir?

• Genel sağlık sigortalılığını ileri süren kişi, ilgili bendin koşullarını ispatlamakla yükümlüdür; ikametgâhın Türkiye'de olduğu, sigortalılık durumu ve gelir durumu bu kapsamdadır.
• (c)/(1) bendindeki aile içi gelirin asgari ücretin üçte birinden az olduğu iddiası, Kurumca belirlenen test yöntemleri ve veriler ile ispatlanır; gelir tespiti yapılmadan sigortalılık iddia eden taraf bakmakla yükümlü kişi bulunmadığını belgelemelidir.
• Bakmakla yükümlü olunan kişi iddiasında, genel sağlık sigortalısı ile yakınlık ve bakım ilişkisi nüfus kaydı ile belgelenir; genel sağlık sigortalısının kendi üzerine tescil yapılıp yapılmadığı kurum kayıtlarından araştırılır.
• Eşlerin tercihi, yazılı bir beyanla ya da kurum kayıtlarındaki tescil ile ortaya konur; tercihin yapılmamış olması hâlinde hangi eşin tescil edildiği esas alınır.
• Yabancı uyruklu öğrenci, mezuniyet ya da öğrenim durumunu ve üç aylık talep süresinin içinde başvurduğunu belgeleyerek sigortalılığını ispat eder.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 sayılı Kanun m.4: Kısa ve uzun vadeli sigortalılığın kapsamını belirler; m.60'ın (a), (b) ve (c) bentlerinde yapılan atıfların asıl kaynağıdır.
• 5510 sayılı Kanun m.6: Bakmakla yükümlü olunan kişi ile genel sağlık sigortalısının öncelik sırasını düzenler; m.60 bu maddedeki bentlerin uygulanmasında ona atıf yapar.
• 5510 sayılı Kanun m.50: İsteğe bağlı sigortalılığa girişin koşullarını düzenler; m.60'ın (b) bendi bu sigortalıları ifade eder.
• 5510 sayılı Kanun m.80: Prime esas günlük kazanç alt sınırını belirler; m.60'taki otuz günlük taban tutar ve yüzde oranlar bu hesapla bağlantılıdır.
• 5510 sayılı Kanun m.52: Öğrenci ve sigortalılık bakımından m.60 ikinci fıkrasındaki yabancı öğrenci hükmünün ikinci cümlesinde atıf yapılan maddedir.
• 5510 sayılı Kanun m.63: Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini düzenler; genel sağlık sigortalılığı bu hizmetlerden yararlanma imkânı doğurur.
• 5510 sayılı Kanun m.64: Kurum tarafından karşılanmayacak sağlık hizmetlerini düzenler; genel sağlık sigortalılığına sahip olmak bu kısıtlamayı ortadan kaldırmaz.
• 5510 sayılı Kanun m.96: Genel sağlık sigortalılığı sona erdiği hâlde yapılan ödemelerin iadesini düzenler.
• 5510 sayılı Kanun m.3: Bakmakla yükümlü olunan kişinin tanımı ve aile fertlerinin belirlenmesi için atıf yapılan maddedir; m.60'ın (10) numaralı bentte aranan tespit bu maddeye göre yapılır.

5510 sayılı Kanun m.61, genel sağlık sigortalılığının başlangıcının tespiti ile tescil işlemlerini düzenler. Maddede, 60. maddenin birinci fıkrasında sayılan kişi gruplarının hangi tarihten itibaren genel sağlık sigortalısı sayılacağı, hangilerinin ayrıca bildirim yapmadan tescil edileceği, hangilerinin bildirim ya da resen tescil ile kapsama alınacağı ve bakmakla yükümlü olunan kişilerin durumu belirlenir. Ayrıca genel sağlık sigortası giriş bildirgesinin verilme süreleri, idari para cezası sonucu, öğrenci, avukatlık stajyeri ve askerî öğrenci/er gibi özel grupların bildirim usulü ile sigortalılığın sona ermesinin genel hatları yer alır. Kapsam, 60. maddede tanımlanan genel sağlık sigortalılarıdır. Maddenin düzenlemediği konular şunlardır: genel sağlık sigortalılığının sona ermesinin ayrıntılı halleri (m.60 ve m.81 kapsamında değerlendirilir), genel sağlık sigortası primi ve prim ödeme yükümlülüğü (m.80 ve m.81), 60. maddenin sigortalılık kapsamını belirleyen ayrıntılı hükümleri (m.60), kısmi süreli çalışma ve eksik gün borçlanmasının esasları (m.79 ve m.80 ile m.81 kapsamı), ve bu sigortalılığa ilişkin idari para cezasının uygulama usulü (m.102).

Genel sağlık sigortalılığının başlangıcı, bildirimi ve tescili: hangi kavramlar bilinmeli?

Genel sağlık sigortalılığı başlangıcı

Kişinin genel sağlık sigortası kapsamına girdiği an. Madde, her grup için farklı bir başlangıç olayı öngörür; tescil bu başlangıca bağlı bir işlemdir.

Tescil

Kişinin Kurum kayıtlarına genel sağlık sigortalısı olarak işlenmesi. Bazı gruplar için tescil bildirim üzerine, bazıları için ise kendiliğinden (resen) yapılır.

Resen tescil

Kişinin talebi beklenmeksizin Kurumun kendiliğinden kayıt yapması. Birinci fıkranın (f) bendindeki kişiler için öngörülmüştür.

Genel sağlık sigortası giriş bildirgesi

Genel sağlık sigortalılığına giriş için verilen bildirim belgesi. İçerik ve şekli Kurumca çıkarılacak yönetmelikle belirlenir.

Bakmakla yükümlü olunan kişi

Genel sağlık sigortalısının bakım yükümlülüğü altında bulunan ve onun üzerinden sağlık hizmetlerinden yararlanan kişi. Çocuk bakımında ana ya da babanın tescilli olup olmaması aranmaz.

Uluslararası koruma

Uluslararası koruma başvurusu, koruma statüsü veya vatansızlık statüsü; birinci fıkranın (b) bendinde yer alan grubun sigortalılığını doğuran ayrı bir hukuki durumdur.

Genel sağlık sigortalılığının başlangıcı, bildirimi ve tescili: hangi şartlar aranır?

• Kişinin 60. maddenin birinci fıkrası kapsamında bir gruba girmesi gerekir; her grup için sigortalılık başlangıç olayı ayrıdır.
• (a) bendindeki kişiler için sigortalı ya da isteğe bağlı sigortalı olarak tescil edilmiş olmak gerekir; bu gruptan ayrıca bildirim aranmaz.
• (b) bendinde (1) numaralı alt bentte sayılanlar için Kurumca tescil edilmiş olmak, diğer alt bentlerde sayılanlar için aylığa hak kazanılmış olmak gerekir.
• (b) bendinde alt bentler dışında kalanlar için uluslararası koruma başvurusu, koruma statüsü, vatansızlık sayılma ya da ücretsiz hizmetlerden yararlanmaya başlama olayı gerçekleşmiş olmalıdır; bu durumda ilgili kurumca kapsama alınmayı izleyen bir ay içinde Kuruma bildirim yapılmalıdır.
• (c) bendindeki kişiler için Türkiye'de yerleşim süresinin bir yılı geçmiş olması ve bu tarihten sonra talepte bulunulmuş olması gerekir; sigortalılık talep tarihini izleyen günden başlar.
• (d) bendindeki kişiler için işsizlik, Esnaf Ahilik Sandığı veya kısa çalışma ödeneğinden yararlanmaya başlanmış olması ve ödeneğin bağlandığı tarihten itibaren bir ay içinde Kuruma bildirim yapılması gerekir.
• (e) bendindeki kişiler için gelir ya da aylıktan yararlanmaya başlanmış olması yeterlidir; ayrıca bildirim aranmaz.
• (f) bendindeki kişiler için diğer bentlere göre genel sağlık sigortalısı olmama ya da mevcut sigortalılığın sona ermiş olması gerekir; Kurumca resen tescil edilirler.
• Çocuk bakımında, ana ya da babanın genel sağlık sigortalısı sayılması (60. madde) gerekir; çocuk ana ya da babanın tescilli olup olmadığına bakılmaksızın 18 yaşını dolduruncaya kadar bakmakla yükümlü olunan kişi olarak yararlanır.
• Yerleşim yerinin Türkiye olmadığı veya 60. maddenin üçüncü fıkrası gereğince kapsam dışına çıkılmış olması hâlinde sigortalılık sona erer.
• Giriş bildirgesi süresi içinde verilmezse 102. maddenin birinci fıkrasının (a) bendi uyarınca idari para cezası uygulanır.

Genel sağlık sigortalılığının başlangıcı, bildirimi ve tescili: hangi sonuçları doğurur?

• (a) bendindeki kişiler, tescil edildikleri tarihten itibaren genel sağlık sigortalısı sayılır ve ayrıca bildirim gerekmez.
• (b) bendinde (1) numaralı alt bentteki kişilerin talepleri Kurumca değerlendirilir; talep tarihinde müstahak olduğu anlaşılanların talep tarihi, sonradan müstahak olanların ise müstahak oldukları tarih tescil tarihi kabul edilir.
• (b) bendinde diğer alt bentlerdekiler için aylığa hak kazanılan tarihten itibaren sigortalılık başlar.
• (c) bendindeki kişiler, yerleşim süresinin bir yılı geçtiği tarihten sonra yapılan talebi izleyen günden itibaren sigortalı sayılır; sigortalılıkları 60. maddede belirtilen nedenlerle sona erer.
• (d) bendindeki kişiler, ödenekten yararlanmaya başladıkları tarihten itibaren sigortalı sayılır.
• (e) bendindeki kişiler, gelir ya da aylıktan yararlanmaya başladıkları tarihten itibaren ayrıca bildirim olmadan sigortalı sayılır.
• (f) bendindeki kişiler, başka bentlere göre sigortalı olmadıkları ya da sigortalılıkları sona erdiği tarihten itibaren Kurumca resen tescil edilerek sigortalı sayılır.
• Genel sağlık sigortalısı iken durumu değişen kişiler, değişiklik tarihinden itibaren bir ay içinde Kuruma başvurmak zorundadır; (c) bendi (1) numaralı alt bent kapsamına girmediği tespit edilenler (g) bendi kapsamında sigortalı sayılır.
• Yerleşim yerinin Türkiye olmadığı veya 60. maddenin üçüncü fıkrası gereği kapsam dışına çıkılan tarihten itibaren genel sağlık sigortalılığı sona erer.
• Giriş bildirgesini süresi içinde vermeyenler hakkında 102. maddenin birinci fıkrasının (a) bendine göre idari para cezası uygulanır.
• Öğrenim gören, avukatlık stajına başlayan ve askerî ya da kamu eğitimine alınan gruplar, maddede öngörülen tarihten itibaren sigortalı sayılır ve bu tarihler sigortalılığın hukuki başlangıcı olur.

Genel sağlık sigortalılığının başlangıcı, bildirimi ve tescili: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Bütün grupların tescil için bildirim yapmasının gerektiğini varsaymak; (a), (e) ve (f) bentleri ayrıca bildirim aramaz.
• (b) bendindeki tüm alt bentleri aynı tarihe bağlamak; (1) numaralı alt bentte tescil, diğerlerinde aylığa hak kazanma tarihi esas alınır.
• (c) bendinde yerleşim süresinin bir yılının dolmasını talep tarihi ile karıştırmak; yıl geçtikten sonra yapılan talep tarihini izleyen gün başlangıçtır.
• Çocuğun sigortalılığı için ana ya da babanın tescilli olmasını aramak; madde bunu açıkça aramaz.
• 18 yaşın sınırını ilgili çocuğun kayıt tarihiyle karıştırmak; sınır çocuğun yaşına bağlıdır.
• Giriş bildirgesinin süresini geçen kişiye idari para cezasının uygulanmadığını varsaymak; 102. madde uyarınca ceza uygulanır.
• Askerî öğrenci ve er gibi grupların bildirimini kendilerinin yapacağını varsaymak; bildirim ilgili kamu idaresi tarafından yapılır.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Genel sağlık sigortalılığının kendiliğinden doğması için bildirim ve tescil gerektiği; madde kapsamındaki bazı gruplar için bu gereğin aranmadığı kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2019/504 E., 2021/1678 K., 14.12.2021; Hukuk Genel Kurulu, 2019/391 E., 2021/1677 K., 14.12.2021; Hukuk Genel Kurulu, 2019/591 E., 2021/1679 K., 14.12.2021; Hukuk Genel Kurulu, 2018/996 E., 2021/1310 K., 02.11.2021; 10. Hukuk Dairesi, 2020/11825 E., 2021/2612 K., 03.03.2021; 10. Hukuk Dairesi, 2020/1545 E., 2020/5061 K., 29.09.2020)
• Maddedeki ayrımın belirleyici olduğu, bildirim gerekip gerekmediğinin grup bazında değerlendirilmesi gerektiği kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2019/504 E., 2021/1678 K., 14.12.2021; Hukuk Genel Kurulu, 2019/391 E., 2021/1677 K., 14.12.2021; Hukuk Genel Kurulu, 2018/996 E., 2021/1310 K., 02.11.2021; 10. Hukuk Dairesi, 2020/11825 E., 2021/2612 K., 03.03.2021; 10. Hukuk Dairesi, 2020/1545 E., 2020/5061 K., 29.09.2020)
• Tescil işlemi yapılmamış olmasının, koşulları gerçekleşmiş bir kişinin sigortalılığını ortadan kaldırmadığı kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2018/996 E., 2021/1310 K., 02.11.2021; 10. Hukuk Dairesi, 2020/11825 E., 2021/2612 K., 03.03.2021)
• Sigortalılığın başlangıç tarihinin, bildirim tarihi ile değil, madde metninde gösterilen olay tarihi ile belirlenmesi gerektiği kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2019/391 E., 2021/1677 K., 14.12.2021; 10. Hukuk Dairesi, 2020/1545 E., 2020/5061 K., 29.09.2020)

Nasıl ispat edilir?

• Genel sağlık sigortalılığının başlangıç tarihini iddia eden taraf, bu tarihi gösteren olayı (tescil kaydı, aylığa hak kazanma, ödenek bağlanması, kapsama alınma gibi) ispatlamakla yükümlüdür.
• Tescil ve bildirim belgeleri (giriş bildirgesi, Kurum kayıtları, ilgili kurumun kapsama yazısı, ödeneğin bağlandığı yazı) bu olayların en güçlü delilidir.
• Karşı taraf, bildirimin süresinde yapılmadığını veya koşulların gerçekleşmediğini ileri sürerse, bunu yazılı belgelerle ispatlar.
• Çocuğun sigortalılığı için ana ya da babanın 60. madde kapsamında sigortalı sayıldığının ispatı yeterli olup, ana ya da babanın tescil kaydı aranmaz.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 sayılı Kanun m.60: Genel sağlık sigortalısı sayılan kişi gruplarını belirler; m.61 bu grupların sigortalılığının başlangıcını ve tescil usulünü düzenler.
• 5510 sayılı Kanun m.102: Birinci fıkranın (a) bendi uyarınca giriş bildirgesinin süresi içinde verilmemesi hâlinde uygulanacak idari para cezasını belirler.
• 5510 sayılı Kanun m.50: İsteğe bağlı sigortalılığın tanımını yapar; m.61 birinci fıkra (a) bendi, isteğe bağlı sigortalıları da kapsar.
• 5510 sayılı Kanun m.80: Genel sağlık sigortası primi ve prim ödeme yükümlülüğünü düzenler; m.61 bu hususlarda bir hüküm içermez.

Madde, genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetleri ve diğer hakların niteliğini belirler: bu hizmet ve hakların yararlanılması genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için hak, finansmanının sağlanması Kurum için yükümlülüktür. Yararlanıcı kişileri sayar ve sağlık hizmetleri ile primler arasında bağ kurulamayacağını belirtir. Maddenin muhatabı genel sağlık sigortası kapsamındaki kişiler ile Kurumdur. Hangi hizmetlerin finanse edileceği, hizmet sunum koşulları ve ödeme usulleri madde kapsamında değildir: finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri (m.63), Kurumca karşılanmayan sağlık hizmetleri (m.64), katılım payı (m.69), sağlık hizmet basamakları ve sevk zinciri (m.70) ve sağlık hizmeti bedellerinin belirlenmesi (m.72) ayrı maddelerde düzenlenmiştir. Genel sağlık sigortalılığının başlangıcı ve prim yükümlülüğü de bu maddenin konusu değildir.

Sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile bunlardan yararlanma: hangi kavramlar bilinmeli?

Genel sağlık sigortalısı

Kanunda sayılan hallerde genel sağlık sigortası kapsamına giren kişidir. Maddenin hak sahibi olarak ilk gösterdiği kişi bu sıfattaki kişidir.

Bakmakla yükümlü olunan kişi

Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişilerdir. Hakkın türevsel olarak doğmasının dayanağıdır; sigortalının sahip olduğu hakkın kapsamını genişletir ve kişinin kendi başına sigortalı olması gerekmez.

Finansman yükümlülüğü

Kurumun sağlık hizmetleri ve diğer hakların bedelini karşılamakla yükümlü olmasıdır. Bu yükümlülük, sigortalı ya da bakmakla yükümlü kişinin hakkının karşılığıdır.

Sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile bunlardan yararlanma: hangi şartlar aranır?

• Kişinin genel sağlık sigortalısı olması ya da genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılması gerekir.
• Yararlanılmak istenen sağlık hizmeti veya diğer hakkın bu Kanun gereğince genel sağlık sigortasından sağlanacak nitelikte olması gerekir.
• Sağlık hizmetleri ile prim tutarı arasında bir karşılıklılık ilişkisi kurulamaz; hizmetin sunulması prim miktarına bağlanamaz.

Sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile bunlardan yararlanma: hangi sonuçları doğurur?

• Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, bu Kanun gereğince genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanır.
• Kurum, bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamakla yükümlüdür.
• Kişilerden alınan prim tutarı, sağlanacak hizmet veya hakkın kapsamını ya da miktarını belirlemez; aralarında ilişki kurulamaz.
• Bu Kanun kapsamındaki kişiler için prim ödenmiş olması ya da ödenen primin fazla olması, hizmetten yararlanmayı genişletmez; yalnızca prim ödemeyen kişinin hizmet kapsamı, ilgili maddelerde ayrıca belirlenen koşullara bağlıdır.
• Kanunda belirtilen koşulları taşımayan kişiler bakımından bu maddeye dayanarak hizmetten yararlanma hakkı doğmaz.

Sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile bunlardan yararlanma: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Hizmetten yararlanma hakkını doğrudan prim ödeme miktarına bağlamak; m.62 üçüncü fıkrası prim ile hizmet arasında ilişki kurulamayacağını açıkça belirtir.
• Bakmakla yükümlü kişinin de ayrıca prim ödemesi gerektiğini düşünmek; yararlanma sigortalının sıfatına bağlıdır.
• Maddenin hizmet kapsamını da belirlediğini sanmak; hangi hizmetlerin finanse edileceği m.63 ve m.64'te düzenlenmiştir.
• Sigortalı sıfatı olmayan kişiye sadece bu maddeye dayanarak hizmet sağlanacağını düşünmek; madde yalnızca Kanunun kapsamındaki kişileri yararlandırır.
• Kurumun finansman yükümlülüğünü mutlak sanmak; yükümlülük Kanunda tanımlanan hizmet ve haklarla sınırlıdır.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Yargı kararları, m.62'nin sigortalı ve bakmakla yükümlü kişiyi birlikte hak sahibi saydığını ve bakmakla yükümlü kişinin yararlanmasını sigortalının sıfatına bağlı gördüğünü kabul etmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2019/697 E., 2023/254 K., 22.03.2023)
• Bakmakla yükümlü kişinin genel sağlık sigortalısı sayılmasının bu maddeye dayandığı, sigortalının sigortalılık sıfatının kişinin hak sahipliğini doğurduğu kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2019/697 E., 2023/254 K., 22.03.2023)
• Madde ile 506 sayılı Kanun'a yapılan atıfların 5510 sayılı Kanun'u kapsadığı yönünde değerlendirme yapılmıştır. (Hukuk Genel Kurulu, 2023/1135 E., 2025/213 K., 09.04.2025)
• Sağlık hizmetine ilişkin alacak davalarında mahkemelerin m.62'yi hakkın kaynağı olarak anarak m.63 ve m.64 ile birlikte değerlendirdiği görülmektedir. (10. Hukuk Dairesi, 2023/7680 E., 2023/11166 K., 13.11.2023; 10. Hukuk Dairesi, 2021/4271 E., 2022/4765 K., 31.03.2022)

Nasıl ispat edilir?

• Sağlık hizmetinden yararlanmayı talep eden kişi, kendisinin genel sağlık sigortalısı ya da bakmakla yükümlü olunan kişi olduğunu ispatlamakla yükümlüdür.
• Bakmakla yükümlülük ilişkisi, sigortalının sigortalılık kaydı ve aile bağını gösteren nüfus kaydı ile ispatlanır.
• Sigortalılık durumu, Kurumun kayıtları ve sigortalılık belgeleriyle ispatlanır.
• Kurumun hizmet bedelini ödememesi halinde, hizmetin m.63 kapsamında olduğunu ve sigortalılık koşullarının bulunduğunu ispat yükü talep edene aittir; Kurum ise m.64 kapsamına girdiğini ileri sürerek savunmasını ispatlar.
• Prim ödenmiş olduğu iddiasının m.62 bakımından bir etkisinin bulunmadığı göz önünde tutulmalı; hizmet hakkı yalnızca sigortalılık ve bakmakla yükümlülük ilişkisine dayanır.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 sayılı Kanun m.63: Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini sayar; m.62'nin ifade ettiği finansman yükümlülüğünün kapsamını belirler.
• 5510 sayılı Kanun m.64: Kurumca karşılanmayacak sağlık hizmetlerini düzenler; m.62'deki hak ile sınırlanmış hizmet kapsamını gösterir.
• 5510 sayılı Kanun m.69: Katılım payı alınmayacak durumları düzenler; hizmetten yararlanmanın mali koşullarını tamamlar.
• 5510 sayılı Kanun m.70: Sağlık hizmet sunucularını basamaklara ayırır; hakkın kullanılmasında sevk zinciri koşulunu getirir.
• 5510 sayılı Kanun m.72: Sağlık hizmetleri için ödenecek bedelleri düzenler; Kurumun finansman yükümlülüğünün ölçüsünü tamamlar.

5510 sayılı Kanun m.63, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden hangilerinin Kurumca finansmanının sağlanacağını sıralar: koruyucu sağlık hizmetleri, tanı ve tedavi hizmetleri, analık hizmetleri, diş hizmetleri, tüp bebek (yardımcı üreme) tedavileri, bu hizmetlere bağlı kan, ilaç, ortez, protez ve benzeri malzemeler ile klinik araştırmalar. Ayrıca Kurumun finansman kapsamını belirleme yetkisini, harp ve vazife malulleri için istisnayı ve tedavi süresinin devamını düzenler. Madde genel sağlık sigortalısı sıfatı bakımından uygulanır. Hizmetlerin bedellerini (m.72), katılım paylarını (m.69), sevk zincirini (m.70, m.73), kurumca karşılanmayacak hizmetleri (m.64) ve yersiz ödemelerin geri alınmasını (m.96) düzenlemez.

Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi: hangi kavramlar bilinmeli?

Genel sağlık sigortalısı

Kanunun 60. maddesinde sayılan ve genel sağlık sigortası kapsamına giren kişidir. Bu maddede sağlanan hizmetler bu sıfatı taşıyanlara ve bakmakla yükümlü olunan kişilere yöneliktir.

Yardımcı üreme yöntemi tedavisi

Çocuk sahibi olmayı sağlamak üzere uygulanan tıbbi tedavi yöntemidir. Yalnızca (e) bendindeki şartların birlikte gerçekleşmesi hâlinde finansmana tabidir; normal tıbbi yöntemlerle çocuk sahibi olunamaması ve diğer tedavilerden sonuç alınamaması gerekir.

Sağlam çocuk sahibi olma (kalıtsal hastalık) hâli

Kurumun belirlediği kalıtsal bir hastalığı olan veya bu hastalık için taşıyıcı olduğu bilinen evli çiftin sağlam çocuk sahibi olmasına yönelik özel hâldir. Bu hâlde (e) bendinin (2), (4) ve (5) alt bentlerindeki şartlar aranır ve tedavi en fazla üç denemeyle sınırlıdır.

Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmeti

Kanunun 63. maddesinde sayılan ve Kurumun ödeme yükümlülüğü doğuran hizmetlerdir. Bu maddede sayılmayan bir hizmet, Kurumun finansman kapsamına girmez.

Klinik araştırma (g bendi)

Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı tarafından desteklenen, Sağlık Bakanlığınca izin ve onay verilen kamu hastaneleri ve devlet üniversitelerinde yapılan araştırmalardır. Araştırma ürünlerinin sağlanması bu kapsamın dışındadır.

Harp ve vazife malulü

Harp malullüğü veya vazife malullüğü kapsamında aylık alan kişilerdir. Belirli aylık alan gruplarına ve kendileri ile eşlerine, birinci fıkra (e) bendinin (3) ve (5) alt bentlerinden muafiyet tanınır.

Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi: hangi şartlar aranır?

• Kişinin genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olması gerekir.
• Sağlık hizmetinin, fıkra (a)-(g) bentlerinde sayılan hizmet türlerinden birine girmesi gerekir.
• Hastalık hâlinde yapılacak hizmetler için tıbben gerekli görülmesi ve konulan teşhise dayanması gerekir.
• Yardımcı üreme tedavisi için (e) bendinin 1, 2, 3, 4 ve 5 numaralı alt bentlerindeki şartların birlikte gerçekleşmesi gerekir; 2, 4 ve 5 alt bentlerindeki şartlar sağlam çocuk hâli dışında aranır, ancak kalıtsal hastalık hâlinde sağlam çocuk için (2), (4) ve (5) şartları birlikte aranır ve tedavi en fazla üç denemeyle sınırlıdır.
• Yardımcı üreme tedavisinde kadının yaşı 23'ten büyük ve 40'tan küçük olmalıdır; primer ovaryan yetmezliği ve erkeğin azoospermisi hâlleri dışında son üç yıl içinde diğer tedavilerden sonuç alınamamış olmalıdır.
• Yardımcı üreme tedavisinin uygulandığı tıbbi merkezin Kurumla sözleşmeli olması gerekir.
• Yardımcı üreme tedavisinin kapsamı içinde kalan hizmetler için Kurumca yetkilendirilen sağlık kurullarının belgelemesi gerekir.
• Bu hizmetlerle ilgili teşhis ve tedavi için gerekli malzemelerin (f) bendi kapsamında sağlanması gerekir.
• Yönetmelikle belirlenen yöntem, tür, miktar ve kullanım süreleri içinde kalınması gerekir.

Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi: hangi sonuçları doğurur?

• Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişi, (a)-(g) bentlerinde sayılan hizmetlerden yararlanabilir.
• Yardımcı üreme tedavisi, (e) bendinin 1-5 numaralı alt bentlerindeki şartlar birlikte gerçekleşmeden finanse edilmez.
• Sağlam çocuk sahibi olmaya yönelik kalıtsal hastalık hâlinde yardımcı üreme tedavileri en fazla üç denemeyle sınırlıdır.
• Harp ve vazife malulleri ile eşleri için (e) bendinin (3) ve (5) alt bentleri aranmaz.
• Genel sağlık sigortalısı sıfatı sona erdiğinde, devam eden tedavi nedeniyle sağlanacak sağlık hizmetleri kişinin iyileşmesine kadar sürer.
• Kurum, hizmetlerin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirler; ortez ve protez için miktar, standart ve kullanım süresi düzenlemeleri de bu kapsamdadır.
• Bu maddede sayılmayan hizmetler Kurumca finanse edilmez ve bu hâlde Kurum sorumluluk almaz.
• Klinik araştırmalarda araştırma ürünlerinin sağlanması (g) bendinin kapsamı dışındadır.

Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ve süresi: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Yardımcı üreme tedavisinde (e) bendinin tüm alt bentlerini birlikte aramamak; sağlam çocuk hâlinde (2), (4) ve (5) alt bentlerinin sağlanmasını gözden kaçırmak.
• Harp ve vazife malulü istisnasını genel sağlık sigortalısının tüm hallerine uygulamak; istisnanın yalnızca (3) ve (5) alt bentleri ile sınırlı olduğunu unutmak.
• Koruyucu sağlık hizmetleri ile tedavi edici hizmetleri karıştırmak; koruyucu hizmet için hastalık aramak.
• Diş hizmetlerinde yetkili hekimi tıp hekimi saymak; ortodontik tedavi sınırını 18 yaş ve 72. madde tutarı dışında uygulamak.
• Madde metnindeki yetkiye dayanan yönetmelik sınırlarını dikkate almadan, sınırsız finansman olduğunu varsaymak.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Tedavi giderlerinin tahsili davalarında, Kurumun karşılamakla yükümlü olduğu tedavinin m.63 kapsamında olup olmadığı tıbbi gerekliliğe göre değerlendirilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2019/697 E., 2023/254 K., 22.03.2023; Hukuk Genel Kurulu, 2017/1377 E., 2021/852 K., 24.06.2021)
• Yönetmelikle belirlenen tedavi, tür ve miktar sınırlarının, Kurumun finansman yükümlülüğünü daraltabileceği kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2022/531 E., 2022/867 K., 08.06.2022)
• Ortez, protez ve benzeri araç gereçlerde kurum tarafından karşılanabilir miktarın rayiç bedel esas alınarak araştırılması gerektiği kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2019/109 E., 2022/594 K., 21.04.2022; Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2016/1430 E., 2018/8278 K., 13.12.2018)
• Sevk zinciri ve diğer usul şartları m.63 kapsamındaki hizmetin finansmanını engelleyebilir; bu şartlar ayrıca değerlendirilmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/10137 E., 2018/8361 K., 19.12.2018)

Nasıl ispat edilir?

• Hizmetten yararlanmak isteyen genel sağlık sigortalısı, sigortalılık sıfatını ve prim gün sayısını ispatlamakla yükümlüdür.
• Yardımcı üreme tedavisi için (e) bendinin şartlarının (tıbbi kurul raporu, sözleşmeli merkez, üç yıllık tedavi geçmişi) sağlık kurulları raporuyla belgelenmesi gerekir; belgelenmemesi hâlinde tedavinin finansmanı talep edilemez.
• Hizmetin m.63 kapsamında olduğunu ve tıbben gerekli olduğunu iddia eden taraf bunu ispatlar; Kurum ise hizmetin kapsam dışı olduğunu veya yönetmelik sınırını aştığını ispatlamakla yükümlüdür.
• Hastalık hâlinde konulan teşhise dayanan tıbbi raporlar ve tedavi belgeleri başlıca delildir.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 sayılı Kanun m.60: Genel sağlık sigortalısı sayılma şartlarını düzenler; bu maddede sağlanacak hizmetlerin öznesini belirler.
• 5510 sayılı Kanun m.64: Kurumca karşılanmayacak sağlık hizmetlerini sayar; m.63 kapsamı dışında kalan hizmetleri belirler.
• 5510 sayılı Kanun m.72: Sağlık hizmetleri için ödenecek bedelleri belirler; m.63 kapsamındaki hizmetlerin bedelleri bu hükme göre hesaplanır.
• 5510 sayılı Kanun m.96: Kurumun yersiz ödemelerinin geri alınmasını düzenler; m.63 kapsamındaki yanlış ödemeler bu hüküm uyarınca geri alınır.
• 2330 sayılı Kanun: (Ek fıkra) harp malulleri ve vazife malulleri aylığı ile ilgili kanun olup, m.63 bu kanuna göre aylık alanları muafiyet kapsamına alır.

5510 sayılı Kanun'un 64. maddesi, Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetlerini dört bentte sayar: estetik amaçlı tedaviler ve ortodontik diş tedavileri, geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları ile tıbben sağlık hizmeti sayılmayanlar, yabancı uyruklu kişilerin belirli kronik hastalıkları ve 63. maddeye göre finansman dışında bırakılan hizmetler. Madde ayrıca sözleşmeli özel sağlık sunucularının ve vakıf üniversitesi sunucularının hangi hizmetleri fatura edebileceğini düzenler. Maddenin uygulanmasına ilişkin usul ve esaslar yönetmelikle belirlenir. Madde, genel sağlık sigortası kapsamındaki sağlık hizmetlerinin tanımını ve finansmanı sağlanacak hizmetleri (m.63) düzenlemez. Sağlık hizmeti bedellerinin belirlenmesi (m.72), katılım payı (m.69), sevk zinciri (m.70, m.73) ve yersiz ödemelerin geri alınması (m.96) da bu maddenin kapsamında değildir.

Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri: hangi kavramlar bilinmeli?

Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmeti

Kurumun, sigortalıya sağlanan hizmetin bedelini karşılamadığı hizmetlerdir. Madde bu hizmetleri dört bentte sınırlı olarak sayar ve sayılanlara yorumla genişletme yapılmaz.

Estetik amaç

Vücut bütünlüğünü sağlamaya değil görünümü iyileştirmeye yönelik sağlık hizmetidir. Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla, iş kazası, meslek hastalığı, kaza, hastalık veya konjenital neden sonucu yapılan hizmetler bu kapsamda değildir.

Konjenital neden

Doğuştan gelen bir bozukluktur. Bu nedene bağlı olarak ortaya çıkan durumda yapılan hizmet, estetik amaçlı sayılmadığı için 64. maddenin a bendi dışında kalır.

Tıbben sağlık hizmeti olarak kabul edilmeyen hizmet

Sağlık Bakanlığınca tıbbi bir sağlık hizmeti olarak kabul edilmeyen uygulamalardır. Bu nitelik Bakanlığın değerlendirmesine bağlıdır ve hizmetin bilimsel olarak tartışılmasıyla değil Bakanlığın kararıyla belirlenir.

Yabancı ülke vatandaşı kronik hastalık

Yabancı uyruklu kişinin genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalığıdır. Bu tarihten sonra başlayan hastalık bu bent kapsamına girmez.

Sözleşme kapsamı branş

Kuruma bildirilmiş hekimlerin, sözleşmeli özel sağlık sunucusunda fiilen hizmet verdikleri ve sözleşmede yer alan branşlardır. Fatura edilebilecek hizmetler bu branşlarla sınırlıdır.

Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri: hangi şartlar aranır?

• Hizmetin a bendi kapsamında estetik amaçlı olması bulunmalıdır; hizmet vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılmış ve iş kazası, meslek hastalığı, kaza, hastalık ya da konjenital neden sonucu ortaya çıkan bir duruma yönelmiş ise finansman dışında tutulmaz.
• Estetik amaçlı ortodontik diş tedavisi, a bendi kapsamında finansman dışında bırakılmış olmalıdır.
• Hizmetin b bendi kapsamında geleneksel, tamamlayıcı veya alternatif tıp uygulaması olması ya da Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmemiş olması bulunmalıdır.
• Hizmetin Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olarak kabul edilmemiş olması bulunmalıdır.
• Yabancı ülke vatandaşının kronik hastalığının, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olması gerekir.
• Hizmetin 63. maddeye göre yöntem, tür, miktar ve kullanım süreleri belirlenirken Kurumca finansmanı sağlanacak hizmetler dışında bırakılmış olması bulunmalıdır.
• Sözleşmeli özel sağlık sunucusu veya kısmi branş sözleşmesi bulunan vakıf üniversitesi sunucusu, faturayı yalnız Kuruma bildirilmiş ve sözleşme kapsamı branşta fiilen hizmet veren hekimlerin verdiği hizmetler için düzenleyebilir.
• Faturaya konu hizmetin Kurumca belirlenen istisnalar dışında olması ve Kurum mevzuatına uygun düzenlenmiş olması gerekir.

Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri: hangi sonuçları doğurur?

• a bendi kapsamındaki estetik amaçlı sağlık hizmetleri ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri Kurumca finanse edilmez.
• Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla ve iş kazası, meslek hastalığı, kaza, hastalık ya da konjenital neden sonucu yapılan hizmetler, a bendi kapsamında finansman dışında tutulmaz.
• b bendindeki geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları ile Bakanlıkça izin veya ruhsat verilmeyen ve tıbben sağlık hizmeti sayılmayan hizmetlerin bedeli Kurumca karşılanmaz.
• c bendi kapsamında yabancı uyruklu kişinin sigortalılık tarihinden önce mevcut kronik hastalıklarının tedavisi Kurumca finanse edilmez.
• d bendi uyarınca 63. maddeye göre finansman kapsamı dışında bırakılan hizmetler Kurumca karşılanmaz.
• Sözleşmeli özel sağlık sunucularının ve kısmi branş sözleşmesi bulunan vakıf üniversitesi sunucularının, Kuruma bildirilmiş ve sözleşme kapsamı branşta fiilen hizmet veren hekimlerin hizmetlerini Kurumca belirlenen istisnalar dışında fatura etmesi mümkündür.
• Kurum mevzuatına aykırı veya bildirilmemiş hekimler tarafından verilen hizmetlerin faturasına ait tutarlar Kurumca karşılanmaz; bu hükümde yer alan sonuç sunucunun ödeme talebini sınırlar.
• Maddede yer alan usul ve esaslar Sağlık Bakanlığının uygun görüşü alınarak Kurumca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.

Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Estetik amaç ile vücut bütünlüğü amacını karıştırmak; iş kazası, meslek hastalığı, kaza, hastalık veya konjenital nedene bağlı durumun estetik sayılan hizmetin de kapsam dışında kaldığını gözden kaçırmak.
• Estetik ortodontik tedavi ile tıbbi zorunluluğa dayanan ortodontik tedaviyi aynı şekilde değerlendirmek.
• Geleneksel, tamamlayıcı veya alternatif tıp uygulamasını doğrudan kapsam dışı saymak; oysa madde b bendinde iki ölçütü birlikte arar: izin veya ruhsat olmaması ya da tıbben sağlık hizmeti sayılmaması.
• Yabancı uyruklu kişinin tüm kronik hastalıklarını c bendi kapsamında saymak; bendin yalnız sigortalılık tarihinden önce mevcut hastalıkları kapsadığını gözden kaçırmak.
• d bendini kendi başına bir kapsam dışı hizmet listesi gibi okumak; bendin yalnız 63. maddeye göre belirlenen yöntem, tür, miktar ve kullanım süresi kapsamı dışında kalan hizmetleri kapsadığını unutmak.
• Sözleşmeli sunucunun tüm hizmetlerinin faturalanabileceğini varsaymak; yalnız Kuruma bildirilmiş ve sözleşme branşında fiilen hizmet veren hekimlerin hizmetleri fatura edilebilir.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Kronik hastalık ya da başka bir tıbbi durumun, Kurumun finansman kapsamı dışında kalan sağlık hizmeti olarak değerlendirilmesinde, hastalığın tıbben sağlık hizmeti olarak kabul edilip edilmediğinin Sağlık Bakanlığı görüşüne dayanması kabul edilmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2014/6792 E., 2018/6466 K., 26.09.2018)
• Tıbbi bir tedavinin finansman dışı tutulması için, tedavinin sağlık hizmeti niteliğini taşımadığının somut biçimde ortaya konulması gerektiği kabul edilmektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2013/2912 E., 2015/7200 K., 09.11.2015)

Nasıl ispat edilir?

• Kurumun 64. maddeye dayanarak bir sağlık hizmetini finanse etmediğini ileri sürmesi halinde, bu hizmetin madde kapsamına girdiğini gösterme yükü Kuruma aittir.
• Estetik amaç iddiasında, hizmetin görünüm iyileştirme amacıyla yapıldığını kanıtlama yükü Kuruma düşer; sigortalı ise vücut bütünlüğü amacını veya iş kazası, meslek hastalığı, kaza, hastalık ya da konjenital nedeni tıbbi raporla kanıtlar.
• Tıbben sağlık hizmeti sayılmama iddiasında, Sağlık Bakanlığının görüşü ya da ilgili kararı belgeyle ortaya konulmalıdır.
• Yabancı uyruklu kişinin kronik hastalığının sigortalılık tarihinden önce var olduğu, sağlık kurulu raporu ve sigortalılık kaydıyla gösterilir.
• Sözleşmeli sunucunun faturasının geçerli olduğunu gösterme yükü sunucudadır; hekimin Kuruma bildirildiğini ve sözleşme branşında hizmet verdiğini belge ile kanıtlaması gerekir.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 sayılı Kanun m.63: Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini belirler. 64. maddenin d bendi bu maddeye göre finansman kapsamı dışında kalan hizmetleri ayırır.
• 5510 sayılı Kanun m.72: Finansmanı sağlanan hizmetlerin bedellerini düzenler. Bu madde hizmetin finanse edilmesine ilişkin kapsam belirlemesidir; bedel konusu ayrıca 72. maddede çözülür.
• 5510 sayılı Kanun m.96: Kurumca yapılan yersiz ödemelerin geri alınmasını düzenler. 64. maddeye aykırı olarak ödenen tutarlar bakımından geri alma yolu bu maddeye dayanır.

Madde, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, tedavi için muayene ve tedavi edildikleri yerleşim yeri dışına sevk edilmesi halinde Kurumun karşılayacağı yol, gündelik, yatak ve yemek giderlerini düzenler. Ayrıca sürekli iş göremezlik veya malûllük tespiti, kontrolü ve periyodik sağlık muayenesi amacıyla yapılan sağlık hizmeti giderleri ile yol ve gündelik giderlerinin de bu hükümlere göre ödeneceğini belirtir. Madde, sevk edilen hasta ve gerektiğinde onunla birlikte giden refakatçi bakımından uygulanır. Maddenin düzenlemediği konular: sağlık hizmetinin kapsamı ve kurum tarafından karşılanmayan hizmetler (m.63, m.64), sağlık hizmeti bedellerinin belirlenmesi (m.72), sevk zinciri ve basamak kuralları (m.70, m.73), katılım payı (m.69) ve yersiz ödemelerin geri alınması (m.96).

Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri: hangi kavramlar bilinmeli?

Sevk

Hekimin, hastanın muayene ve tedavisinin yerleşim yeri dışında yapılmasını tıbben gerekli görmesi üzerine verdiği karardır. Sevkin dayanağı tıbbi lüzum olup sigortalının tercihi değildir.

Tıbben göreceği lüzum

Hekimin sevk ya da refakatçi kalışını tıbbi gerekçeyle zorunlu görmesidir. Bu lüzum bulunmadan karşılama yapılmaz.

Refakatçi

Hastanın yanında giden ve ayakta tedavide yol ile gündelikten, yatarak tedavide yatak ve yemek giderinden yararlanabilen kişidir. Sayısı bir kişi ile sınırlıdır.

Gündelik

Sevk ve tedavi süresince hastaya ve refakatçiye ödenen günlük harcama tutarıdır. Tutarı m.72 uyarınca Fiyatlandırma Komisyonu belirler.

Yatarak tedavi / ayakta tedavi

Hastanın kurumda gece kalarak tedavi görmesi yatarak tedavidir; gece kalmadan yapılan muayene ve tedavi ayakta tedavidir. Her iki halde giderlerin kalemleri farklıdır.

Fiyatlandırma Komisyonu

Sağlık hizmetleri için ödenecek bedelleri belirleyen ve bu maddedeki gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin tutarını tespit eden organdır (m.72).

Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri: hangi şartlar aranır?

• Hekimin veya diş hekiminin muayene veya tedavi sonrası tıbben göreceği lüzum bulunmalıdır.
• Sevk, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi için yapılmalı ve sağlık hizmetinden yararlanma amacına bağlı olmalıdır.
• Muayene ve tedavi, hastanın yerleşim yeri dışında yapılmalıdır.
• Ayakta tedavide hastanın kendisi ve bir kişi ile sınırlı refakatçisinin gidiş ve dönüş yol gideri ve gündelikleri; yatarak tedavide ise gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikler ile yol gideri Kurumca karşılanır.
• Yatarak tedavide refakatçinin yatak ve yemek giderleri, hekimin tıbben gerekli görmesi ve bir kişi ile sınırlı olması şartıyla karşılanır.
• Madde 60'ın onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkralarında sayılan kişiler bu hükmün dışında kalmalıdır.

Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri: hangi sonuçları doğurur?

• Hekimin tıbben göreceği lüzum üzerine yapılan sevkte, ayakta tedavide hastanın ve sınırlı refakatçisinin gidiş ve dönüş yol giderleri ile gündelikleri Kurumca karşılanır.
• Yatarak tedavide hastanın gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile yol gideri Kurumca karşılanır.
• Yatarak tedavi sırasında hekimin lüzum görmesi halinde yanında kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kişi ile sınırlı olarak Kurumca karşılanır.
• Yurt içi veya yurt dışı sevklerde ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin tutarı m.72'de belirtilen Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenir.
• Kurum gerekli gördüğü hallerde ulaşım hizmetlerini hizmet satın alma ve kiralama gibi usullerle temin edebilir ve bu durumda yol giderinin nakden ödenmesi yerine ayni hizmet sunulur.
• Sürekli iş göremezlik veya malûllük tespiti, kontrolü ya da periyodik sağlık muayenesi giderleri ile yol ve gündelik giderleri bu madde hükümlerine göre ödenir.
• Madde 60'ın onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkralarında sayılan kişiler için ilk fıkra hükmü uygulanmaz.
• Maddede tanımlanan hal dışındaki sevkler (hekimin lüzum görmediği ya da yerleşim yeri içinde yapılan tedaviler) için bu maddeye göre gider karşılanmaz.

Yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Refakatçi giderlerini birden fazla kişi için hesaplamak; madde yalnızca bir kişi ile sınırlı refakatçiyi karşılar.
• Ayakta tedavi ile yatarak tedavi kalemlerini karıştırmak; ayakta tedavide yol ve gündelik, yatarakta gidiş ve dönüş tarihleri için gündelik ve yol giderinin karşılandığını gözden kaçırmak.
• Madde 60'ın onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkralarında sayılan kişiler için bu maddenin ilk fıkrasını uygulamak.
• Yerleşim yeri içindeki tedaviyi sevk kapsamında değerlendirmek; maddedeki sevk, yerleşim yeri dışına yapılmış olmalıdır.
• Yol ve gündelik tutarını maddede yazılı bir sayı ile hesaplamaya çalışmak; tutar m.72 uyarınca Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenir.
• Ulaşım hizmetini Kurum ayni olarak temin ettiğinde nakdi yol gideri talep etmek; Kurum bu yolu gerekli gördüğünde kullanır.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Yurt dışında tedavi gören sigortalının acil hal nedeniyle yapılan tedavi giderlerinin, tarife ile sınırlanmadan ve m.65, m.73 hükümleri birlikte gözetilerek değerlendirildiği kabul edilmektedir. (10. Hukuk Dairesi, 2023/14111 E., 2024/3862 K., 15.04.2024)
• Protez giderlerinin işveren değil Kurum yönünden talep edilmesi gerektiği, m.63, m.65, m.67/1, m.69/a ve m.76/1'in birlikte gözetildiği kabul edilmektedir. (10. Hukuk Dairesi, 2023/7254 E., 2024/10373 K., 05.11.2024)
• Ulaşım ve refakat giderlerinin karşılanmasında, sevkin tıbben gerekliliği ve hekim raporu aranması gerektiği kabul edilmektedir. (Hukuk Genel Kurulu, 2016/1881 E., 2021/311 K., 18.03.2021; Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2015/5473 E., 2018/7062 K., 23.10.2018; Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2015/5471 E., 2018/7061 K., 23.10.2018)

Nasıl ispat edilir?

• Gidiş ve dönüş yol giderinin ya da gündeliğin talep edilmesinde, sevkin hekim tarafından tıbben gerekli görüldüğünü gösteren belge ile muayene ve tedavinin yerleşim yeri dışında yapıldığını gösteren kayıt ispat edilmelidir; ispat yükü talep eden sigortalıdadır.
• Refakatçinin yatak ve yemek giderlerinin talebinde, hekimin refakatçinin yanında kalmasını tıbben gerekli gördüğünü gösteren belge aranır; bu belge yoksa bu gider talebi ispatlanamaz.
• Kurumun yol ve gündelik giderlerini ödemediği iddiasında, ödenmesi gereken tutarın Fiyatlandırma Komisyonunun belirlediği tarife ile karşılaştırılması gerekir; tarifenin varlığını ve uygulanan tutarı Kurum ispatlar.
• Kurumun ulaşım hizmetini hizmet satın alma veya kiralama yoluyla temin ettiği savunmasında, bu hizmetin sağlandığını Kurum yazılı belgelerle ispatlamak zorundadır.
• Sürekli iş göremezlik veya malûllük nedeniyle yapılan sevkte, sevkin bu amaçla yapıldığını gösteren sağlık kurulu raporu ispat aracıdır.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 sayılı Kanun m.60: Onikinci, onüçüncü ve ondördüncü fıkralarında sayılan kişiler bakımından bu maddenin sevk giderlerine ilişkin hükmü uygulanmaz; istisna kaynağıdır.
• 5510 sayılı Kanun m.63: Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini belirler; sevk edilen tedavinin finanse edilen hizmet olması bu maddenin giderlerinin ön koşuludur.
• 5510 sayılı Kanun m.64: Kurum tarafından karşılanmayan sağlık hizmetlerini belirler; bu kapsamdaki hizmetlere bağlı sevk giderleri de karşılanmaz.
• 5510 sayılı Kanun m.72: Sağlık hizmetleri için ödenecek bedelleri ve bu maddedeki gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin tutarını belirleyen Fiyatlandırma Komisyonu yetkisini düzenler.
• 5510 sayılı Kanun m.73: Acil hallerde sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından alınan hizmetin ödenmesine ilişkindir; sevkin acil sağlık hizmeti ile bağlantısını gösterir.
• 5510 sayılı Kanun m.96: Kurumun yersiz ödemelerinin geri alınmasını düzenler; sevk giderlerinin hatalı ödenmesi halinde başvurulacak hükümdür.

5510 sayılı Kanun'un 66. maddesi, 63. maddede sayılan sağlık hizmetlerinin yurt dışında hangi hallerde ve hangi bedel sınırıyla sağlanabileceğini düzenler. Maddenin kapsadığı konular; yurt dışında sağlık hizmeti sağlanabilen kişi grupları (geçici ve sürekli görevle yurt dışına gönderilenler, Sağlık Bakanlığı görüşüyle yurt içinde tedavisi yapılamayanlar, KKTC'de bulunan Türk vatandaşları, özel mevzuat kapsamında gönderilenler), yurt dışı bedellerinin Kurumca karşılanacak üst sınırı, tetkiklerin yurt dışında yaptırılması, askeri ve güvenlik amaçlı görevlilerin durumu ve yurt dışı giderlerinin genel kuralı ile yönetmelik yetkisidir. Madde, yurt içinde sağlanan sağlık hizmetlerinin usul ve esaslarını, yurt dışı sağlık hizmetinin 63. madde kapsamını ve hangi hizmetlerin kapsam dışı kaldığını düzenlemez (m.63, m.64). Sağlık hizmetlerinden faydalanma şartları ve sevk zinciri ile ilgili usul kuralları (m.67), 65. maddedeki yurt dışı sevk giderleri ile yersiz ödemelerin geri alınması (m.96) ayrı maddelerde yer alır. Trafik kazası gibi üçüncü kişi sorumluluğundan doğan tedavi giderlerinin sigorta şirketine rücu meselesi de bu maddenin değil, rücu ve sorumluluk hükümlerinin konusudur."

Yurt dışında tedavi: hangi kavramlar bilinmeli?

Yurt dışında sağlık hizmeti

63. maddede sayılan sağlık hizmetlerinin yurt içindeki sağlık hizmet sunucuları dışında, yurt dışındaki sağlık kuruluşlarında sağlanmasıdır. Madde, esas olarak yurt içi sağlamayı kural koyar; yurt dışı sağlama ancak sayılan hallerde mümkündür.

Geçici görev

İşveren tarafından Kurumca belirlenen usule ya da kamu idareleri için özel mevzuatındaki usule uygun olarak yurt dışına gönderilme halidir. Acil hallerde yurt dışında sağlık hizmeti bu kapsamdaki genel sağlık sigortalılarına sağlanır.

Sürekli görev

Aynı usullere uygun olarak yurt dışına süresiz ya da uzun süreli gönderilmeyi ifade eder. 4. maddenin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamındaki sigortalıların yurt dışında altı aydan fazla daimi görevlendirilmesi de sürekli görev sayılır.

Sağlık Bakanlığının uygun görüşü

Kişinin yurt içinde tedavisinin yapılamadığının Sağlık Bakanlığınca tespit edilmesidir. Bu tespit (c) bendi kapsamında yurt dışına sevk için aranan ön koşuldur.

Yurt içindeki sözleşmeli sağlık hizmet sunucusuna ödenen tutar

Aynı hizmet için yurt içinde Kurumla sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen bedeldir. Yurt dışında sağlanan hizmetin Kurumca karşılanacak bedeli bu tutarı geçemez; aşan kısım ilgili işveren veya kurumlarca ödenir.

Kurumca karşılanacak bedel sınırı

Yurt dışı giderlerinde Kurumun ödeyeceği üst sınırdır. Sınır, yurt içi sözleşmeli sunucu bedeli olarak belirlenir ve bu tutarın üzerindeki kısım Kurum dışındaki tarafça karşılanır.

Yurt dışında tedavi: hangi şartlar aranır?

• Hizmetin 63. maddede sayılan sağlık hizmetlerinden biri olması gerekir.
• Kişinin (a) veya (b) bendi kapsamında olması hâlinde, işveren tarafından Kurumca belirlenen usule uygun olarak ya da kamu idaresi için özel mevzuattaki usule uygun olarak yurt dışına gönderilmiş bulunması gerekir; (a) bendinde hizmetin acil olması, (b) bendinde ise sürekli görevle gönderilme ya da bakmakla yükümlü olunan kişi olma şartı aranır.
• Kişinin (c) bendi kapsamında olması hâlinde, Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavisinin yapılamadığının tespit edilmiş olması gerekir.
• Kişinin (d) bendi kapsamında olması için Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyetinde bulunan Türk vatandaşı genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olması gerekir.
• Kişinin (e) bendi kapsamında olması hâlinde, 60. maddenin onikinci fıkrası kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılması ve özel mevzuatındaki usule uygun olarak sürekli veya geçici görevle gönderilmiş bulunması gerekir.
• Yurt dışı sağlanan hizmetin Kurumca karşılanacak bedeli, yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçmemelidir; aşan kısım işverence ödenmelidir.
• Uluslararası sosyal güvenlik sözleşmelerinin hükümleri saklı tutulmalıdır.
• Askeri veya güvenlik amaçlı görevlendirmede, Cumhurbaşkanı kararı ile birlik hâlinde ya da kamu idarelerinin yetkili makamlarınca görevlendirilmiş olunmalıdır; bu durumda aşan kısım kurumlarınca karşılanır.

Yurt dışında tedavi: hangi sonuçları doğurur?

• Yukarıdaki haller dışında yurt dışı sağlık hizmeti giderleri Kurumca ödenmez.
• Geçici görevle yurt dışına gönderilen (a) bendi kişisi için yurt dışı sağlık hizmeti yalnız acil hâllerde sağlanır; sağlanan hizmetin Kurumca karşılanacak bedeli yurt içi sözleşmeli sunucu tutarını geçemez, aşan kısım işverence ödenir.
• Sürekli görevle yurt dışına gönderilen (b) bendi kişileri ve bu kişilerin yurt dışında birlikte yaşadığı bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlanır; bedel sınırı ve işveren ödeme yükümlülüğü (a) bendi ile aynıdır.
• Kurum, (a) ve (b) bentlerindeki kişilerin sağlık hizmetlerini, görev süresince genel sağlık sigortası için Kuruma ödenen prim tutarını geçmemek kaydıyla, ilgili ülkede sağlık sigortası yaptırarak da sağlayabilir.
• (c) bendine göre yurt dışına sevk edilen kişinin hizmet bedelinin tamamı ödenir; ancak bu tutar Kurumun ilgili sözleşmeli sunucularına ödenen tutarı geçemez ve 65. madde giderleri ayrıca karşılanır.
• (d) bendi kapsamında sağlanan hizmetin Kurumca karşılanacak bedeli sözleşmeli sunucu tutarını geçemez; geçen kısım kişilerce karşılanır ve 65. madde giderleri karşılanmaz.
• Askeri veya güvenlik amaçlı görevlendirilenlerde tavanı aşan kısım kurumlarınca karşılanır; faturada işlem bedellerinin ayrıntılı gösterilmediği hâllerde fatura bedelinin yüzde ellisi Kurumca, yüzde ellisi kurumlarınca karşılanır.
• Yurt dışı tetkikler yurt içinde yapılamadığında yurt dışında yaptırılabilir.
• 4. maddenin 1. fıkrasının (c) bendi kapsamında sigortalı olup genel sağlık sigortalısı sayılanların daimi olarak altı aydan fazla yurt dışında görevlendirilmesi sürekli görev sayılır.
• Kamu idareleri dışındaki (a) bendi sigortalılarının görevlendirme usul ve süreleri ile uygulamanın diğer usul ve esasları, ilgili Bakanlıkların görüşü alınarak Kurumca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.

Yurt dışında tedavi: sık yapılan hatalar nelerdir?

• Kişinin yurt dışına seyahat, aile ziyareti veya özel amaçla gitmesini görev gönderilmesi gibi değerlendirmek; madde kapsamı için işverence usule uygun gönderme ya da kamu görevlendirmesi aranır.
• (a) bendinde acil hal şartını yok saymak; geçici görevle giden kişiye acil olmayan tedaviyi bu madde ile karşılamak.
• (c) bendi ile (a)-(b) bentlerindeki bedel kurallarını karıştırmak; (c) bendinde tutarın tümü ödenir, ama sözleşmeli sunucu tutarını geçemez ve 65. madde giderleri ayrıca karşılanır.
• (d) bendinde geçen kısmı Kuruma yüklemek; bu kısım kişinin kendisince karşılanır ve 65. madde giderleri karşılanmaz.
• Tavanı aşan kısmı Kurumun ödeyeceğini varsaymak; (a) ve (b) bentlerinde aşan kısım işverence ödenir.
• Tetkik ile tedaviyi aynı şartlara bağlamak; yurt içinde yapılamayan tetkik yurt dışında yaptırılabilir.
• Sürekli görev süresini genel bir kavram sanmak; 4. maddenin (c) bendi kapsamında altı aydan fazla daimi görevlendirme sürekli görev sayılır.
• Yurt dışı sağlık giderlerini uluslararası sözleşme hükmü yokmuş gibi değerlendirmek; sözleşme hükümleri saklıdır.
• Hangi haller dışında Kurumun ödeyeceğini ayrıca kontrol etmeden, bu maddedeki sayılı haller dışında kalan giderlerin ödenmiş sayılması.

Uygulamada nasıl yorumlanıyor?

• Trafik kazası sonucu yurt dışında yapılan tedavi giderlerinin 66. madde kapsamında karşılanabilmesi için kişinin yurt dışına gönderilme usulüne uygun olarak gitmiş olması aranmaktadır; seyahat ve aile ziyareti amacıyla yapılan yurt dışı giderlerinde madde kapsamı kabul edilmemektedir. (Danıştay 15. Daire Başkanlığı, 2016/6257 E., 2018/5649 K., 06.06.2018)
• Yurt dışı tedavi işlemlerinin 66. madde ve diğer mevzuat hükümlerine göre değerlendirilmesi gerektiği, kurumun ülke içinde ödediği sağlık hizmet bedelleri ile yurt dışı giderlerinin ayrı ayrı ele alınması gerektiği kabul edilmektedir. (İstanbul 8. Asliye Ticaret Mahkemesi, 2021/681 E., 2025/323 K., 15.05.2025; İstanbul 8. Asliye Ticaret Mahkemesi, 2024/172 E., 2025/282 K., 05.05.2025)
• Yurt dışı tedavi giderleri ile ilgili davalarda 66. maddenin ve 65. maddenin birlikte değerlendirilmesi, kişinin hangi bent kapsamında olduğunun tespit edilmesi gerektiği kabul edilmektedir. (10. Hukuk Dairesi, 2023/14111 E., 2024/3862 K., 15.04.2024)
• Üçüncü kişi sorumluluğundan doğan tedavi giderlerinde kurumun karşılamadığı kalem ile sigorta şirketinin sorumluluğu ayrı değerlendirilmekte, sigorta şirketinin sorumluluğunun devam ettiği kabul edilmektedir. (İstanbul 6. Asliye Ticaret Mahkemesi, 2022/645 E., 2024/426 K., 16.07.2024)

Nasıl ispat edilir?

• Yurt dışı sağlık giderinin Kurumca karşılanmasını isteyen taraf, kişinin 66. maddede sayılan bentlerden birine girdiğini ve hizmetin 63. maddedeki bir hizmet olduğunu ispat etmelidir.
• Görev durumu için işverenin Kurumca belirlenen usule uygun gönderme belgesi ya da kamu idaresinin özel mevzuata uygun görevlendirme kaydı ibraz edilmelidir; bu belgenin bulunmaması, giderin Kurumca karşılanmaması sonucunu doğurur.
• (c) bendi için Sağlık Bakanlığının uygun görüşü ve yurt içinde tedavinin yapılamadığını gösteren sağlık kurulu raporu gerekir.
• Tavan hesabı için yurt içi sözleşmeli sunucuya ödenen tutarın belgelendirilmesi gerekir; Kurum bu tutarı aşan bedelin işveren tarafından ödenmesini talep edebilir.
• Faturada işlem bedellerinin ayrıntılı gösterilmediği hâllerde, yüzde elli oranındaki paylaşım kuralı uygulanır; ayrıntılı belge sunan taraf bu kuralın dışında kalabilir.

Hangi maddelerle birlikte okunmalı?

• 5510 sayılı Kanun m.63: Yurt dışında sağlanabilecek sağlık hizmetlerinin kapsamını belirler; 66. madde yalnız bu hizmetler bakımından uygulanır.
• 5510 sayılı Kanun m.60: Genel sağlık sigortalısı sayılma ölçütlerini (birinci fıkranın (a) bendinin (1) alt bendi ve onikinci fıkra) verir; 66. maddede yararlanıcı grupları buna göre belirlenir.
• 5510 sayılı Kanun m.4: Birinci fıkranın (a) ve (c) bentleri, işverence yurt dışına gönderilen ve altı aydan uzun görev hâlinde sürekli görev sayılacak sigortalıların tanımını yapar.
• 5510 sayılı Kanun m.65: Yurt dışı sevk edilen (c) bendi kişilerinin ayrıca karşılanacak giderlerini düzenler; 66. maddede belirtilen 'ayrıca karşılanır' ve 'karşılanmaz' ifadelerinin kaynağıdır.
• 5510 sayılı Kanun m.64: Kurumca karşılanmayacak sağlık hizmetlerini düzenler; yurt dışında sağlanan hizmetler için de bu sınır geçerlidir.
• 5510 sayılı Kanun m.67: Sağlık hizmetlerinden faydalanma şartlarını (prim, katılım payı, sevk zinciri) düzenler; yurt dışı hizmetler de bu şartlara tabidir.